劉曉光，王德廣

目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多（包括非手術(shù)治療、介入治療和手術(shù)治療），其中介入治療以其創(chuàng)傷小、安全、高效等特點，逐步為廣大患者所接受。文獻報道臭氧注射術(shù)為微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的有效手段之一[1，2]。筆者所在醫(yī)院2005年至今對60例患者射頻熱凝靶點消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例。男32例，女28例；年齡18～64歲，平均42歲。分型：后外側(cè)型46例，中央型14例。單節(jié)段突出31例，其中L4～5突出23例，L5～S1突出8例，雙節(jié)段突出29例，其中L3～4、L4～513例，L4～5、L5～S116例。 無三節(jié)段突出者，共89椎間盤。病史7 d至30年，平均1.5年。本組患者均有典型下腰痛及坐骨神經(jīng)痛，CT或MRI證實有椎間盤突出，突出節(jié)段與神經(jīng)分布區(qū)完全吻合；均無椎間盤危象和馬尾綜合征的表現(xiàn)，大部分片狀鈣化、骨性椎管狹窄、椎體滑脫>5 mm。脫出型及游離型者非本治療適應(yīng)證，排除在外，并排除其它科疾病。本組60例椎間盤突出均<0.8 cm，所有突出物包膜完整，邊界清楚，合并非骨性椎管狹窄42例。

1.2 方法 術(shù)前仔細閱讀CT或MRI片，結(jié)合臨床癥狀及體征，確定射頻熱凝靶點，用直尺測量該靶點距偏向突出一側(cè)椎體最外緣延長線的垂直長度，計算出該長度與椎體最大橫徑的比例并記錄。目測靶點在上下椎體間的位置。術(shù)中在標準正側(cè)位調(diào)整穿刺針針尖的位置且測量針尖距偏向突出一側(cè)椎體最外緣延長線的垂直長度及椎體最大橫徑的距離并計算，如與術(shù)前CT或MRI測量計算所得比例一致即為精確的左右及上下位置。所用穿刺針工作端的長度乘以2（即紡錘形毀損球的長度）減去突出物的大小就是垂直進入椎間隙的深度，例如：椎間盤突出距椎體后緣0.6 cm，用工作端是0.5 cm長度的穿刺針治療溫度90℃，時間60 s，椎間盤阻抗200 Ω 左右時紡錘形損毀球的長度約是0.5 cm×2，進入椎間隙的深度則是0.9 cm（0.5 cm×2-0.6 cm）。 對由L4～5突出患者采取安全三角入路L5～S1突出患者采取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。射頻治療結(jié)束后在C形臂下繼續(xù)進針或調(diào)整角度繼續(xù)進針至髓核，注射30～50 μg/ml的臭氧5～15 ml。器械采用北京北琪科技有限公司生產(chǎn)的R-2000B溫控射頻器及山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司的CHY-31醫(yī)用臭氧儀，配套的穿刺針以及C型臂X線機和常規(guī)的骨科微創(chuàng)介入手術(shù)包?；颊吒┡P于介入床上，骨盆前方墊薄枕。根據(jù)術(shù)前設(shè)計的穿刺途徑在C型臂定點并標記。常規(guī)消毒、鋪巾、無菌罩罩好C型臂機頭。穿刺針經(jīng)安全三角入路選用20 G/144 mm/0.91 mm/5 mm的穿刺針，側(cè)隱窩入路選用22 G/97 mm/0.71 mm/5 mm的穿刺針。通過標記點，刺入靶點，并經(jīng)C型臂證實。然后打開射頻儀，顯示阻抗150～250 Ω，用100 Hz0.8～1.0 mA，5 Hz1.0～3.0 mA刺激無異常反應(yīng)后，依次用70、80、90℃各治療60 s，通?？梢詮?fù)制出原腰腿疼痛部位的溫熱感，如果沒有原腰腿疼痛部位的溫熱感，再次調(diào)整穿刺針的深度和方向；如果這時患者下肢神經(jīng)根分布區(qū)有發(fā)燙感，則將穿刺針再入約2 mm，用95℃治療5個周期，每周期60 s。再將穿刺針深入到髓核注射50～70 μg/ml的臭氧5～15 ml。

1.3 注意事項 穿刺針進人黃韌帶后即應(yīng)在C型臂正側(cè)位透視測量計算確認可到達靶點后繼續(xù)進針，以防反復(fù)盲目在椎管內(nèi)穿刺損傷神經(jīng)及硬脊膜；穿刺針突破黃韌帶后須緩慢進針，以防損傷神經(jīng)；治療過程患者應(yīng)出現(xiàn)下肢發(fā)熱感，但不應(yīng)出現(xiàn)發(fā)燙感，避免損傷神經(jīng)根。

2 結(jié) 果

所有患者均通過電話或返回醫(yī)院進行隨訪,隨訪時間為1～12個月。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定（10 cm連續(xù)評分）[3]。優(yōu)：疼痛消失，恢復(fù)正常工作（VAS 1.0分）；良：疼痛消失，能做輕工作，癥狀有改善（VAS 1.0～5.0分）；差：癥狀無改善（VAS 5.1～10.0分）。鎮(zhèn)痛效果評級標準：優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復(fù)正常，生活、工作恢復(fù)正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習，有時仍有不適；差：癥狀減輕后幾天又復(fù)原疼痛，需常用鎮(zhèn)痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復(fù)到正常的1/2，難以勝任原工作、自理受限；無效：疼痛如前或加重，活動無變化或加重，生活不能自理。本組60例，優(yōu)49例，占81.6%；良8例，占13.33%；差3例，占5%；優(yōu)良率95%。

3 討 論

治療腰椎間盤突出癥方法多種多樣，而射頻熱凝靶點治療技術(shù)是直接使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，減少體積，解除壓迫，很少傷及正常的髓核組織。正常髓核是由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細胞構(gòu)成。一定程度的熱量能收縮膠原纖維。當組織被加熱到一定的溫度時，維持膠原纖維的三螺旋結(jié)構(gòu)的共價鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定性，此外，熱能可凝固分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)，改善椎間盤的炎性環(huán)境，減少刺激的傳入[4]。射頻熱凝術(shù)將射頻電流直接作用于突出部位，消融部分髓核組織，從而達到對椎間盤周圍組織神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓等的減壓目的，并改善局部循環(huán)、減輕局部的炎癥反應(yīng)，以消除和緩解臨床癥狀。同時間接阻斷髓核液中糖蛋白和β2蛋白的釋放，溫熱效應(yīng)對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，射頻靶點熱凝能成功阻斷纖維內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的疼痛信號傳遞。射頻用穿刺針只有0.71 mm，穿刺造成的創(chuàng)傷小，由于該射頻器有阻抗監(jiān)測系統(tǒng)、感覺運動神經(jīng)電生理測試系統(tǒng)，治療過程中的逐步升高溫度試驗及時間、溫度、熱凝范圍有可控制性等安全設(shè)置，可以避免造成神經(jīng)根的熱損傷。85～95℃的溫度很少引起出血，高溫使發(fā)生感染的概率很低。

對于椎間盤突出的作用機制尚未完全明了。比較認同的觀點是：①氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；②抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的；③抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β2蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；④鎮(zhèn)痛作用：O3的鎮(zhèn)痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì) （如P物質(zhì)或酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛；另外，O3也造成髓核細胞的壞死或功能下降，生產(chǎn)蛋白多糖的能力降低[5]。有研究表明：臭氧濃度在經(jīng)皮椎間盤臭氧融核術(shù)治療腰椎間盤突出癥中對術(shù)后1周、1個月時的療效有顯著性影響，60 μg/ml的臭氧療效較好[6]。

總之，射頻熱凝術(shù)及臭氧消融術(shù)是一種穿刺技術(shù)要求高、創(chuàng)傷性小的一種治療方法，故在治療過程中需注意適應(yīng)證的選擇。合理選擇適應(yīng)證，射頻聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥是一種療效確切、安全、操作簡單、費用較低的最新微創(chuàng)介入治療方法。

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[5]俞志堅，何曉峰，陳 勇，等.經(jīng)皮腰間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36(4)：366.

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