潘 潔，金小平

我院自2006年開(kāi)展臨床藥學(xué)工作以來(lái)，臨床藥師堅(jiān)持走入臨床，密切與醫(yī)生、護(hù)士和患者溝通、協(xié)作，利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)，直接參與患者的藥物治療，取得了一些效果?，F(xiàn)將臨床藥師參與1例病原菌未明的感染性病例的具體實(shí)踐情況及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲。2.5個(gè)月前因爆炸傷致“上下頜骨復(fù)雜性骨折，左眼球破裂傷”，行上下頜骨骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。出院后左頦部術(shù)區(qū)瘺管，有滲液，無(wú)明顯疼痛、發(fā)熱。4 d前出現(xiàn)腹痛，有尿頻、尿痛情況，伴肉眼可見(jiàn)血尿，當(dāng)?shù)赜桀^孢菌素類治療(具體品種不詳)，有所好轉(zhuǎn)。預(yù)行頜骨內(nèi)固定取出術(shù)再次入院。患者無(wú)藥物過(guò)敏史。

患者住入口腔科，入院時(shí)左頦部區(qū)瘺管已自愈，但患者述右臀部、后腰部疼痛，右膝部腫脹，左耳聽(tīng)力下降。無(wú)明顯血尿，但仍有尿頻、尿痛。血常規(guī)示:白細(xì)胞 13.59×109/L、淋巴細(xì)胞比例12.12%。醫(yī)生予頭孢呋辛6 g iv.qd×6 d;甲硝唑1 g iv.qd×5 d。第1～6天體溫波動(dòng)在36.5～39.1℃之間。泌尿外科醫(yī)生會(huì)診考慮泌尿系感染存在，指示加強(qiáng)抗感染治療。尿培養(yǎng)陰性。第7天右膝關(guān)節(jié)MR平掃示:右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液，右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。予頭孢呋辛3 g iv.bid×3 d;依諾沙星0.4 g iv.qd×3 d。第9天請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，考慮右膝化膿性關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)入骨科治療。予頭孢甲肟1.5 g iv.bid×5 d;左氧氟沙星0.3 g iv.qd×5 d;克林霉素1.8 g iv.qd×5 d。第11天右膝切開(kāi)引流、沖洗，大量淡黃色渾濁關(guān)節(jié)液及壞死脫落軟骨碎屑流出，留置T型管及負(fù)壓引流管。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性。第13天復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞11.51×109/L，血紅蛋白94 g/L，淋巴細(xì)胞比例15.54%。C反應(yīng)蛋白246.19 mg/L。尿常規(guī)示:細(xì)菌5224.4/μL，細(xì)菌高倍鏡941.0/HPF。血培養(yǎng)陰性。第15天經(jīng)引流、沖洗，流出澄清液體后拔出引流管，膝關(guān)節(jié)愈合情況良好。患者仍間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.8～39.0℃之間。予頭孢哌酮/舒巴坦2 g iv.tid×3 d;阿米卡星0.3 g iv.qd×3 d。第18天患者轉(zhuǎn)回口腔科，予替考拉寧首次0.4 g iv.qd，第19天0.2 g iv.qd×7 d，患者用藥3 d后體溫恢復(fù)正常。

2 用藥分析及建議

分析患者入院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，可以確定患者存在細(xì)菌感染，感染部位涉及泌尿系統(tǒng)、右膝關(guān)節(jié)、左頦部手術(shù)部位及血液系統(tǒng)。由于多次細(xì)菌培養(yǎng)未得到陽(yáng)性結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室未能確定致病菌。但通過(guò)分析患者的病情特點(diǎn)及對(duì)抗感染治療的反應(yīng)，能鎖定致病菌并最終治愈。

2.1 左頦部手術(shù)部位感染及抗感染策略 口腔頜面部手術(shù)部位感染的常見(jiàn)致病菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌。隨著厭氧培養(yǎng)技術(shù)的成熟，在口腔頜面部感染中還可檢出厭氧菌，如類桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌等，提示口腔頜面部感染最多見(jiàn)的是需氧菌與厭氧菌的混合感染［1-2］。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素類抗生素，主要用于治療甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌。甲硝唑具有廣譜抗厭氧菌和抗原蟲(chóng)的作用，臨床主要用于預(yù)防和治療厭氧菌引起的感染。本病例初始治療聯(lián)用頭孢呋辛+甲硝唑6 d未能獲得治療收益，提示該患者并非口腔頜面部常見(jiàn)致病菌導(dǎo)致的感染。同時(shí)，二者每日給藥1次亦不符合藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

2.2 泌尿系感染及抗感染策略 泌尿系感染常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等［3-5］。依替米星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用?；颊哂忻鞔_的泌尿系感染的癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦支持診斷，在頭孢呋辛的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依替米星已能完全覆蓋常見(jiàn)致病菌，但要應(yīng)用足夠劑量和療程，全身情況未得到有效控制，提示需要思考其他細(xì)菌導(dǎo)致的感染。

2.3 膝關(guān)節(jié)感染及抗感染策略 膝關(guān)節(jié)感染的常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌，混合感染亦多見(jiàn)。轉(zhuǎn)入骨科后，頭孢甲肟是第三代頭孢菌素類抗生素，適用于鏈球菌屬(腸球菌除外)、消化球菌屬、大腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬、流感嗜血桿菌及擬桿菌屬等引起的感染?？肆置顾貙?duì)肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌有良好殺菌作用，對(duì)厭氧菌也同樣敏感，并且在骨組織中濃度高，是金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選治療藥物［6］，用量過(guò)大易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，如血尿等［7］。本例患者診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎，切開(kāi)引流出大量淡黃色渾濁關(guān)節(jié)液及壞死脫落軟骨碎屑。為覆蓋可能的常見(jiàn)致病菌，經(jīng)聯(lián)合使用頭孢甲肟+克林霉素后，結(jié)合關(guān)節(jié)腔引流、沖洗，局部癥狀得到改善，但全身情況未得到改善，提示需要重新判斷致病菌類型和感染途徑。

2.4 血源感染及抗感染策略 針對(duì)本病例，筆者已經(jīng)對(duì)口腔頜面部感染、泌尿系感染及關(guān)節(jié)感染進(jìn)行了足夠療程的抗感染治療，抗菌譜覆蓋常見(jiàn)致病菌，局部情況有所改善，但患者全身感染情況始終未得到有效控制。重新審視患者的病程經(jīng)過(guò)，患者因“上下頜骨復(fù)雜性骨折”行“上下頜骨骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”后手術(shù)部位形成竇道，隨后相繼發(fā)生泌尿系感染、化膿性關(guān)節(jié)炎，而在年輕男性患者中，常見(jiàn)感染途徑導(dǎo)致泌尿系感染、化膿性關(guān)節(jié)炎并不常見(jiàn)，因此，推測(cè)患者在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生血源感染并播散至遠(yuǎn)隔部位組織、器官感染，按一元論的觀點(diǎn)，這些感染都應(yīng)該有同樣的未被覆蓋的致病菌。

由于未得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，致病菌的判斷始終困擾著治療策略的選擇，但是，病程特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)治療為最終確定致病菌提供了佐證。首先，患者是在口腔頜面部手術(shù)后形成竇道并發(fā)生了播散感染，其最常見(jiàn)的致病菌是葡萄球菌屬;其次，化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右;最后，多次經(jīng)驗(yàn)治療未取得良好效果，提示致病菌為產(chǎn)廣譜耐藥酶細(xì)菌。最終，確定致病菌為耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)，綜合考慮多發(fā)因素后選用替考拉寧。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療3 d后，患者全身情況得到有效控制，體溫正常，實(shí)驗(yàn)室檢查感染指標(biāo)恢復(fù)正常，取出頜骨內(nèi)固定物，繼續(xù)用藥7 d，患者治愈出院。

3 體會(huì)

患者病原菌始終不明確，但在較短時(shí)間內(nèi)先后出現(xiàn)了頜面部、泌尿系、膝關(guān)節(jié)3處感染，各臨床醫(yī)生習(xí)慣性考慮本科常見(jiàn)致病菌情況進(jìn)行治療，未進(jìn)行整體思考，沒(méi)有考慮不同感染病灶間是否存在相關(guān)性。臨床藥師根據(jù)細(xì)菌特性及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)考慮可能是MRSA所致感染，所有頭孢菌素類對(duì)MRSA和腸球菌屬抗菌作用均差，不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染，所以患者使用二代頭孢、三代頭孢及加酶抑制劑三代頭孢均治療失敗。MRSA不僅對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素具有耐藥性，而且通過(guò)獲得其他耐藥基因，呈現(xiàn)對(duì)其他類抗菌藥物的多重耐藥性，應(yīng)選擇糖肽類藥物，按療程治療。

我院臨床藥師參與的感染性病例，多為重癥、多重耐藥病例，要求臨床藥師具備相關(guān)的臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的病情充分了解，并結(jié)合病原學(xué)檢查及各種抗感染藥物的特性進(jìn)行綜合分析，制定個(gè)體化治療方案，在治療過(guò)程中堅(jiān)持回訪，在用藥48～72 h進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案，確保安全、有效、合理地使用抗菌藥物。臨床藥師必須依托臨床與患者，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)生參與藥物治療過(guò)程，才能建立臨床思維、積累用藥經(jīng)驗(yàn)、提出合理使用藥物的建議，真正發(fā)揮臨床藥學(xué)在改善患者治療中的積極作用。

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