肖 碩，丁卓玲

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)，是一種自體免疫性疾病，多見(jiàn)于女性。該病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性［1］?？刹l(fā)其他多種免疫性疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退等。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵。在HT病程中可出現(xiàn)甲亢和甲低，常易誤診，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。臨床上常應(yīng)用甲狀腺制劑、甲狀腺素等藥物治療，患者多需要終身服用激素，副作用較大，且對(duì)機(jī)體的自身免疫過(guò)程沒(méi)有作用，療效較差;而手術(shù)及放射碘治療往往會(huì)發(fā)生低血鈣及其他手術(shù)后遺癥［2］，所以并非最佳的治療方法。因此，開(kāi)發(fā)安全、有效的中藥及其復(fù)方制劑治療HT成為研究人員面臨的重要任務(wù)之一。

1 常用治療HT的中藥

1.1 消腫散結(jié)類(lèi)中藥 甲狀腺腫大為HT的主要癥狀之一，中醫(yī)理論中屬癭瘤之肉癭的范疇。因此，常用夏枯草、牛蒡子等消腫散結(jié)類(lèi)中藥，療效較好。夏枯草富含苯丙素和三環(huán)萜類(lèi)、黃酮、酚酸、多糖等［3］，防治腫瘤機(jī)制多樣化，涉及抗誘變、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制血管生成、細(xì)胞毒作用、抗侵襲轉(zhuǎn)移、抗氧化、逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥、免疫調(diào)節(jié)等，是中藥多組分、多靶點(diǎn)作用的代表［4］。楊坤等［5］將56例甲狀腺毒癥患者隨機(jī)分為治療組(30例)與對(duì)照組(26例)。結(jié)果表明，輔以夏枯草口服液治療后，甲狀腺功能恢復(fù)明顯快于對(duì)照組，可持續(xù)有效地控制HT毒癥，抑制甲減的產(chǎn)生。任建民等［6］選擇橋本氏甲減患者110例，按照甲狀腺功能情況給予甲狀腺片，調(diào)整藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服夏枯草口服液。所有患者均在治療前隔夜空腹抽靜脈血，檢測(cè) FF3、FT4、TSH、TG、TM 后，進(jìn)行甲狀腺穿刺檢查。治療3個(gè)月后，兩組FF3、FT4、TSH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組TG、TM較對(duì)照組顯著降低。牛蒡子可養(yǎng)陰利咽消癭、清熱解毒，而且可配合健脾補(bǔ)氣的藥物，發(fā)揮“佐藥”的作用［7］。海藻、昆布可補(bǔ)充碘質(zhì)，消癭散結(jié)。辛彩虹等［8］研究表明，海藻、昆布等為富碘中藥，對(duì)不同用藥時(shí)間的碘缺乏機(jī)體的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞凋亡數(shù)量、Fas等表達(dá)量都有不同影響;同時(shí)，海藻和昆布改善血液循環(huán)，促進(jìn)T4脫碘轉(zhuǎn)化為生物活性強(qiáng)的T3，負(fù)反饋抑制TSH，使腫大的甲狀腺縮小。此外，海藻、昆布咸寒而苦，善走善破，能走血脈、通經(jīng)絡(luò)、破堅(jiān)結(jié)、消痰水，為清熱軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之要藥［9］。昆布消痰軟堅(jiān)，有助于軟化和消散眼中之混濁物，以達(dá)明目除霧之效。藥理研究表明，昆布的含碘成分有幫助眼中病變物吸收的功效。鱉甲、穿山甲等在逐瘀、散結(jié)、消痰等方面效果更強(qiáng)，既破血瘀滯又散結(jié)，善通經(jīng)絡(luò)并引導(dǎo)諸藥達(dá)于病灶［10］。

1.2 健脾利濕、利心平氣類(lèi)中藥 多數(shù)HT患者臨床出現(xiàn)氣滯痰凝或氣陰兩虛，且伴有情緒急躁、易怒、怕熱、易汗、口苦、心悸、失眠、多夢(mèng)、消瘦、舌紅苔薄等癥狀，中醫(yī)理論中屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，因此，應(yīng)用健脾利濕的中藥以改善此類(lèi)癥狀。黨參、黃芪補(bǔ)中益氣，健脾利濕，祛痰;玄參養(yǎng)陰清虛熱;茯苓、陳皮行氣健脾，化濕;浙貝母、海藻、瓜蔞、生牡蠣可以幫助鱉甲行軟堅(jiān)散結(jié)的功效，也可祛痰;仙靈脾與益智仁可溫腎固源;山萸肉充精填髓［11］;桃仁可以助穿山甲破血祛瘀［12］。西醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎常常忽略患者的精神癥狀，或僅用寧心靜氣的制劑予以治療，容易讓患者產(chǎn)生依賴(lài)性。健脾利濕、利心平氣類(lèi)中藥則從患者的腎源、精髓上補(bǔ)充，效果較好。

1.3 溫陽(yáng)散寒類(lèi)中藥 在中醫(yī)研究中，HT的發(fā)病起因與素體不足、情志內(nèi)傷、六淫邪氣、飲食失調(diào)等有關(guān)，常有氣血失和、氣滯血瘀、虛寒等癥狀。溫陽(yáng)散寒類(lèi)中藥可通陽(yáng)散滯，陰陽(yáng)俱補(bǔ)。熟地可溫補(bǔ)營(yíng)血，與鹿角片合用陰中求陽(yáng)、陰陽(yáng)互補(bǔ);麻黃辛溫達(dá)衛(wèi)、引陽(yáng)氣、開(kāi)散結(jié);白芥子善消皮里膜外滯瘀，與麻黃互補(bǔ)可行通陽(yáng)散滯之功;干姜、肉桂、仙茅、仙靈脾溫陽(yáng)散寒;丹參活血通脈。華川等［13］研究發(fā)現(xiàn)，用溫陽(yáng)化痰方溫癭消法治療HT，能明顯降低自身免疫性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)小鼠血清中TGA、TMA抗體的含量，說(shuō)明上述溫陽(yáng)散寒類(lèi)中藥能抑制體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體的作用。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療HT中存在的問(wèn)題及展望

2.1 給藥時(shí)機(jī)的探索 中醫(yī)治療HT的理論與西醫(yī)區(qū)別很大。臨床上，在結(jié)合治療HT時(shí)，一般給予中藥與西藥同用，或者先給予西藥服用，待患者病情趨于平穩(wěn)、各項(xiàng)檢查指標(biāo)有所改善后再給予中藥?kù)柟?。一方面，可以較快地改善患者各項(xiàng)指標(biāo);另一方面，可減少西藥的毒副作用。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療HT的用藥矛盾 西醫(yī)理論認(rèn)為，過(guò)量的碘吸收會(huì)引起患者甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化障礙，應(yīng)適當(dāng)控制碘的攝入，以改善HT的預(yù)后。但治療HT的中藥方劑中多為海藻、昆布等高碘藥物。我國(guó)古今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療甲狀腺疾病的中藥處方中，超過(guò)70%含有富碘中藥。崔鵬等［14］檢測(cè)常用中藥處方—海藻玉壺湯。結(jié)果方中含碘1 951.75 μg/L，除外海藻、昆布、海帶后，其碘含量為51.39 μg/L;消癭瘤湯的碘含量為3 829.50 μg/L。近年研究表明，小劑量的含碘中藥復(fù)方可調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞凋亡，保護(hù)甲亢小鼠甲狀腺細(xì)胞［15］。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療HT存在一定的用藥矛盾。目前，關(guān)于富碘中藥對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞影響的研究極少，因此，確定富碘中藥的使用及安全劑量是研究其對(duì)甲狀腺的損害作用與治療機(jī)制的重大課題。

2.3 中藥對(duì)機(jī)體免疫力的影響不明確 精細(xì)的藥理檢測(cè)必須建立在精確的成分分析的基礎(chǔ)上。中藥有效成分的復(fù)雜性與多樣性，嚴(yán)重影響了對(duì)其成分的效用分析和藥理檢測(cè)。因此，也在一定程度上制約了其臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草可明顯增強(qiáng)小鼠免疫機(jī)能［16］，而且，大劑量用藥時(shí)的作用顯著;亦可用于多糖抗單純性皰疹病毒，是由于其可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)干擾素等免疫增強(qiáng)。然而，有報(bào)道，夏枯草有免疫抑制作用［17］。

綜上所述，常用中藥在橋本氏甲狀腺炎治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在消腫散結(jié)、健脾利濕、利心平氣、溫陽(yáng)散寒等方面，與西醫(yī)治療中慣用的手術(shù)切除、放射療法等差異很大，避免了手術(shù)切除甲狀腺與激素治療、碘放療等導(dǎo)致的內(nèi)分泌障礙、低血鈣等預(yù)后反應(yīng)。同時(shí)，也存在一些缺陷。因此，開(kāi)發(fā)合理的中藥、研究最佳的治療時(shí)機(jī)及配伍使用顯得尤為重要。

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