范建高 施軍平

隨著肥胖癥和糖尿病全球化的流行趨勢，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成為全球性的嚴重的公共衛(wèi)生問題，2011年肝臟病學(xué)的研究熱點繼續(xù)聚焦NAFLD。限于篇幅，現(xiàn)重點回顧2011年發(fā)表（包括在線發(fā)表）在美國《胃腸病學(xué)》、《肝臟病學(xué)》以及歐洲《胃腸道》和《肝臟病學(xué)雜志》等期刊有關(guān)NAFLD流行病學(xué)、自然史以及診斷方面的研究進展。

一、流行病學(xué)

美國Williams等[1]前瞻性肝臟超聲檢查328例門診患者，有脂肪肝者進一步作肝活組織檢查。平均年齡（55.0±7.4）歲，62.5%為高加索人，女性占50.9%，體重指數(shù)（BMI）（29.8±5.64）kg/m2，糖尿?。―M）和高血壓患病率分別為16.5%和49.7%。結(jié)果151例（46.0%）有NAFLD，40例（12.2%）肝活組織檢查證實為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），在超聲證實的脂肪肝中NASH占29.9%；54例DM患者NAFLD和NASH患病率分別為74.0%和22.2%。西班牙裔、男性、年長、肥胖、高血壓、DM以及快餐食品和缺乏運動與NAFLD相關(guān)；西班牙裔、ALT、AST、BMI、胰島素、胰島素敏感性以及細胞角蛋白（CK18）與NASH相關(guān)。

Wong等[2]以磁共振質(zhì)譜分析（MRS）和彈性成像技術(shù)隨機調(diào)查922例香港居民，結(jié)果顯示264例（28.6%）肝臟脂肪含量≥5%，其中12例為嗜酒者；普通成人NAFLD患病率27.3%，代謝綜合征為其重要危險因素；8例NAFLD患者有進展性肝纖維化（肝臟硬度≥9.6KPa），聯(lián)合其他肝纖維化無創(chuàng)模型，NAFLD患者進展性肝纖維化患病率小于10%，少量飲酒不增加NAFLD和纖維化風(fēng)險；542例無肝脂肪變者中7例（1.3%）肝硬度值≥9.6Kpa。此外，Wong等[3]發(fā)現(xiàn)91例慢性HBV感染者MRS定量肝內(nèi)脂肪含量(IHTG）中位數(shù)以及NAFLD、代謝綜合征和高甘油三酯（TG）血癥患病率都顯著低于922例對照人群；然而，在HBV感染亞組中基因型、HBV DNA載量和HBeAg等病毒因素均與脂肪肝無關(guān)。

Ayonrinde等[4]基于西澳妊娠隊列研究納入1170例資料完整的社區(qū)青少年，超聲檢查顯示NAFLD患病率12.8%，女性高于男性。無論是男性還是女性，脂肪肝都與BMI、腰圍、皮下脂肪厚度（SAT）、血清瘦素、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和轉(zhuǎn)氨酶等增高相關(guān)，在男性與內(nèi)臟脂肪面積（VAT）和血清脂聯(lián)素降低相關(guān)；盡管男性與女性脂肪肝患者SAT并無差異，但前者VAT增多、代謝綜合征以及轉(zhuǎn)氨酶異常更為顯著；髂上皮膚皺褶厚度獨立于 BMI、HOMA-IR、VAT，與NAFLD顯著相關(guān)。提示青少年NAFLD的性別差異與其脂肪分布和脂肪因子不同有關(guān)。

Santoro等[5]對455例肥胖青少年進行遺傳易感性研究，其中142例MRS檢測IHTG。結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白（GCKR）單核苷酸多態(tài)rs1260326與血清TG增高、大顆粒極低密度脂蛋白以及脂肪肝相關(guān)，PNPLA3（patatin-like phospholipase domain containing 3）而非APOC3的rs2854116多態(tài)性與脂肪肝相關(guān)，但與TG無關(guān)；PNPLA3和GCKR單核苷酸多態(tài)性有協(xié)同效應(yīng)，分別解釋高加索裔32.0%、非洲裔39.0%和西班牙裔15.0%的肝臟脂肪含量。

Lomonaco等[6]研究年齡、性別和體脂含量配對的不同種族（西班牙裔63.0%、高加索裔37.0%）NASH患者152例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IHTG在西班牙裔略高于高加索裔，而肝活組織檢查炎癥和纖維化并無差異。NASH較單純性脂肪肝患者肝臟/脂肪組織/肌肉IR明顯，但這在不同種族間并無差異；合并DM亞組西班牙裔較高加索裔有更嚴重的肝臟/脂肪組織胰島素抵抗（IR）以及肝纖維化。

Bambha等[7]分析2004-2008年美國NASH臨床協(xié)作網(wǎng)1026例NAFLD患者，其中668例（61.0%）為NASH、291例（29.0%）有進展性肝纖維化。以拉丁裔白人（占77.0%）與非拉丁裔分層分析，不同族裔代謝參數(shù)和人口學(xué)特征差異顯著，拉丁裔NASH患者更為年輕、體育鍛煉更少而碳水化合物攝入更多；性別、DM、高血壓、高TG血癥、AST、血小板和HOMA-IR與NASH相關(guān)，而年齡、性別、轉(zhuǎn)氨酶、血小板、總膽固醇、高血壓和HOMA-IR與進展性肝纖維化相關(guān)，而族裔與NASH和肝纖維化都不相關(guān)；HOMA-IR的作用受族裔影響，HOMA-IR是非拉丁裔NASH的危險因素。

NAFLD是與IR和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝性疾病。Sookoian等[8]匯總16項不同人群研究結(jié)果的薈萃分析表明，PNPLA3的I148M（rs738409 C/G）不僅促進肝臟脂肪沉積（GG型高于CC型），而且使炎癥和纖維化風(fēng)險增高（GG比CC型炎癥增加3.24倍，纖維化增加3.2倍），NASH和肝酶增高在GG純合型更常見。然而，結(jié)合CG雜合型疾病特征的分析表明，攜帶兩個G等位基因并不進一步增加嚴重肝病風(fēng)險，rs738409單核苷酸多態(tài)與BMI、HOMA-IR、胰島素、血糖都無關(guān)。提示rs738409可影響NAFLD的自然轉(zhuǎn)歸。除PNPLA3之外，編碼錳-超氧化物歧化酶（MnSOD）的 SOD2基因非同義突變（C47T，rs4880）可降低MnSOD的線粒體靶向及其活性，SOD2基因型、PNPLA3基因型、DM、NASH組織學(xué)嚴重度等都與NAFLD家系或患者肝纖維化相關(guān)[9]。

二、危險因素

Molloy等[10]研究發(fā)現(xiàn)，飲用咖啡可減少NASH患者肝纖維化風(fēng)險，日均咖啡消耗量在無脂肪肝組、單純性脂肪肝組、NASH伴輕度纖維化組以及明顯纖維化組中逐漸下降。Aron-Wisnewsky等[11]對101例病態(tài)肥胖患者在減肥手術(shù)時收集肝組織以及腹部皮下和網(wǎng)膜脂肪組織標本，并通過檢測夜間氧不飽和指數(shù)（ODI）反映睡眠呼吸暫停綜合征的慢性間斷性缺氧（CIH）。結(jié)果處于最高三分位ODI值的患者肝細胞氣球樣變、小葉炎癥、纖維化以及NAFLD活動度計分（NAS）都顯著增高，CIH與肝纖維化、纖維化-炎癥指數(shù)以及NAS評分的相關(guān)性獨立于年齡、肥胖和IR，但CIH與皮下及網(wǎng)膜脂肪組織巨噬細胞浸潤無關(guān)。提示CIH參與病態(tài)肥胖患者肝組織學(xué)損傷的發(fā)病，但似乎并不促進脂肪組織巨噬細胞浸潤[12]。

Nelson等[13]對美國NASH臨床協(xié)作網(wǎng)849例資料完整的NAFLD患者肝活檢標本鐵染色發(fā)現(xiàn)，293例（34.5%）患者有鐵沉積，其中63例為肝細胞模式、91例網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)模式、139例混合模式鐵沉積。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)模式較其他模式鐵沉積患者，肝細胞氣球樣變、匯管區(qū)炎癥、NASH以及進展性肝纖維化更常見，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵沉積與進展性肝纖維化的相關(guān)性獨立于年齡、性別、BMI和DM。

三、自然轉(zhuǎn)歸

Charlton等[14]分析2001至2009年間美國35781例成人原位肝移植數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)1959例患者以NASH作為首要或次要移植指征；研究期間NASH所占比例從1.2%升至9.7%，成為肝移植的第三位原因；與其他病因相比，NASH患者以女性、年長以及肥胖癥多見，而肝癌少見；在校正性別、年齡、BMI、血清肌酐等因素后，NASH與其他肝病患者1年和3年生存率以及移植物存活情況相近。

盡管肝活組織檢查是診斷NASH的金標準，但NASH的病理學(xué)診斷標準并不統(tǒng)一。Younossi等[15]通過比較不同的NASH病理標準與遠期肝病死亡的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，Brunt標準以及NAFLD活動度計分（NAS）診斷的NASH并不能預(yù)測肝病死亡，只有包括肝纖維化的NASH標準以及進展性肝纖維化本身才與肝病死亡密切相關(guān)。提示病理學(xué)診斷需關(guān)注肝纖維化以及NASH的診斷依據(jù)。

Wong等[16]以橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)通過MRS診斷的199例NAFLD患者結(jié)直腸腺瘤（34.7%對21.5%）和進展性結(jié)直腸腫瘤（18.6%對5.5%）患病率顯著高于181例對照人群；在肝活組織檢查證實的NAFLD亞組中，49例NASH患者結(jié)直腸腺瘤（51%對25.6%）和進展性腫瘤（34.7%對14%）患病率顯著高于86例單純性脂肪肝患者；并且NASH與結(jié)直腸腺瘤和進展性結(jié)直腸腫瘤的相關(guān)性獨立于肥胖和代謝紊亂，提示需對NASH患者篩查結(jié)直腸癌。

四、無創(chuàng)診斷

肝病的無創(chuàng)診斷方法雖不能替代肝活組織檢查，但NAFLD無創(chuàng)標記物可避免肝穿剌標本偏移現(xiàn)象，并可進行大樣本的動態(tài)隨訪研究。為此，無創(chuàng)診斷NASH和肝纖維化仍是當(dāng)前研究的熱點。Palmeri等[17]以聲學(xué)發(fā)射壓迫脈沖（ARFI）剪切波成像技術(shù)，研究肝活組織檢查證實的172例NAFLD患者3個不同部位的肝臟剪切硬度。結(jié)果顯示，肝細胞氣球樣變、小葉炎癥和肝臟掃描部位都不影響肝臟剪切硬度的檢測，4.24kPa為閾值的肝臟剪切硬度能準確區(qū)分輕度與重度肝纖維化，并且肝臟剪切硬度與BMI無關(guān)，BMI＞40kg/m2也不影響ARFI的成像。提示該技術(shù)有助于肥胖患者肝纖維化的無創(chuàng)診斷。

NASH的無創(chuàng)診斷可能比肝纖維化更加困難。Pihlajamaki等[18]對119例重度肥胖癥患者進行肝組織學(xué)評價和基因表達分析，平均年齡（47.5±9.0）歲，BMI為（44.9±5.9）kg/m2，并探討 6447名男性【平均年齡（58.0±7.0）歲，BMI為（27±3.9） kg/m2】人群血清白細胞介素-1受體拮抗劑（IL-1RA）與ALT的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，血清IL-1RA以及肝臟IL-1RN（編碼IL-1RA的基因）mRNA的表達與NASH和小葉炎癥密切相關(guān)，減肥術(shù)后肝臟炎癥改善伴血清IL-1RA和肝臟IL-1RN mRNA表達下降，將血清IL-1RA納入NAFLD肝臟炎癥計分評估模型診斷NASH的能力優(yōu)于ALT和NAS評分；針對男性人群的橫斷面調(diào)查顯示血清IL-1RA水平和胰島素敏感指數(shù)可以獨立預(yù)測血清ATL水平，在校正BMI、飲酒和胰島素敏感性后IL-1RA仍與ALT明確相關(guān)，提示血清IL-1RA水平可能為NASH的無創(chuàng)標記物。特異性識別細胞凋亡的血清CK18片段（M30）為肝細胞壞死和NASH的重要標記物，而同時識別裂解和非裂解產(chǎn)物用于檢測兩種細胞死亡的M65的價值尚待明確。Joka等[19]應(yīng)用ELISA檢測121例NASH患者血清M30和M65，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者區(qū)分進展性與輕中度肝纖維化以及單純性脂肪肝與NASH的能力相近，但僅M65能識別輕微肝纖維化、區(qū)分不同程度肝脂肪變以及區(qū)分單純性肝脂肪變與健康者。

此外，2011年美國肝病學(xué)會NASH臨床試驗設(shè)計及關(guān)鍵終點指標共識[20]指出，NAFLD病理特征為5.0%以上的肝細胞大泡性為主的脂肪變；NASH尚包括炎癥反應(yīng)和氣球樣變，可有Mallory小體和纖維化，但并非診斷的必備條件。成人NASH的典型病變分布在小葉中央，而兒童則以匯管區(qū)病變?yōu)橹?。建議使用有效問卷定量至少2年以上的飲酒情況，“非酒精性”的概念為男性平均每周乙醇消耗量小于210克（女性＜140g/wk）。

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