查翔遠(yuǎn) 翟群超 宋有良 吳同生 葉珍珠 吳建成

我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者1例，現(xiàn)報道如下。

病歷摘要 患者女性，75歲。因“反復(fù)腹脹、尿少6年，再發(fā)半月，伴意識障礙8小時”于2011年5月26日入院。2005年患者因腹脹、尿少，行B超檢查提示肝硬化，脾臟腫大，腹腔積液；乙型和丙型肝炎病毒標(biāo)志物、HBV DNA及HCV RNA均陰性，予護(hù)肝、利尿治療，癥狀緩解。2009年5月出現(xiàn)尿黃、眼黃，雙下肢浮腫，查抗核抗體1：320（核膜型），抗線粒體抗體-M2型陽性，抗GP210抗體陽性，抗平滑肌抗體及其余自身抗體均陰性；AFP：5.7ng/ml，CEA：5.2 ng/ml，CA19-9：28.3U/ml。肝功能：總膽紅素 56.4μmol/L，直接膽紅素 30.9μmol/L，白蛋白 28.3g/L，球蛋白 25.1g/L，ALT 32U/L，AST70U/L，ALP174U/L，GGT165U/L， 總 膽 汁 酸 13.2 μmol/L，診斷“原發(fā)性膽汁性肝硬化”予熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）250mg，3次/日，1月后患者自行停藥。2010年7月因腹脹、尿少、發(fā)熱3日再入消化科住院，行上腹部增強(qiáng)MR掃描示肝硬化，肝右后葉上段與右前葉上段各見一處實質(zhì)性占位，分別約為2.8×2.7cm及2.7×2.5cm，考慮為原發(fā)性肝癌，伴肝門區(qū)與腹腔動脈旁廣泛淋巴結(jié)腫大，門靜脈高壓，脾腫大，大量腹水。AFP：37.1ng/ml，CEA：5.8ng/ml，CA19-9：402.4U/ml。予抗感染、對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。本次于8小時前出現(xiàn)意識障礙，急診送我科診治。患者無肝癌、膽管癌、胃癌等家族史。體檢：淺昏迷狀態(tài)，消瘦，慢性肝病面容。否認(rèn)血吸蟲病史，無生食魚片史及飲酒史。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在。鞏膜深度黃染，肝掌陽性，無蜘蛛痣。頸無抵抗，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張。肝肋下未觸及，脾肋下約6cm，質(zhì)地中等。腹部移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射未引出。化驗肝功能：總膽紅素 171μmol/L，直接膽紅素 104.4μmol/L，白蛋白28.6g/L，球蛋白 26.8g/L，ALT65U/L，AST203U/L，ALP228U/L，GGT255U/L，總膽汁酸73.4μmol/L，腎功能正常。血糖：15mmol/L，CRP：61.8mg/L，PT：14.3S，AFP：6254.3ng/ml，CEA：8.9 ng/ml，CA19-9：1621.9U/ml。血常規(guī)：WBC6.8×109/L，N 0.92，PLT99×109/L，HGB90g/L。血沉：27mm/小時。ANA陽性，抗線粒體抗體-M2型陰性，抗GP210抗體陽性，其他自身抗體均陰性。腹部B超提示肝硬化，肝臟占位，脾腫大，大量腹水。入院診斷為：（1）原發(fā)性肝癌；（2）原發(fā)性膽汁性肝硬化；（3）肝性腦?。唬?）肝性糖尿病。入院后給予門冬氨酸鳥氨酸10g靜脈滴注2次/日共2周，次日患者神志轉(zhuǎn)清，同時予熊去氧膽酸、頭孢哌酮/舒巴坦、還原型谷胱甘肽、維生素K1、新鮮冰凍血漿、呋塞米、螺內(nèi)酯、等治療，入院后3周患者精神狀態(tài)、食欲改善，尿量增多，雙下肢浮腫消退，但腹圍未見減小，肝功能無明顯改善。入院后第四周患者因肝性腦病死亡。

討論 本例患者有典型的肝硬化臨床表現(xiàn)，ANA陽性，抗線粒體抗體-M2型陽性，抗GP210陽性，排除乙型、丙型肝炎病毒感染及血吸蟲和華支睪吸蟲感染，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化明確。患者發(fā)現(xiàn)肝臟占位時AFP僅輕度增高，10月后檢測AFP極度增高，影象學(xué)檢查提示肝臟實質(zhì)性占位，而PT基本正常，根據(jù)文獻(xiàn)[1]，診斷原發(fā)性肝癌成立。

一般認(rèn)為，原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌很少見，其相對危險性主要是男性[2]。近年來，學(xué)者們認(rèn)為導(dǎo)致原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌資料較少的原因應(yīng)歸于原發(fā)性膽汁性肝硬化的相對低流行率[3]。目前研究已發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝癌發(fā)生率在0.7%～3.8%之間[4]，而Ⅲ～Ⅳ期原發(fā)性膽汁性肝硬化患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生率甚至高達(dá)11.1%，與丙型肝炎肝硬化肝癌發(fā)生率相接近。

[1]Cavazza A，Caballería L，F(xiàn)loreani A，et al.Incidence，risk factors，and survival of hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis:comparative analysis from two centers.Hepatology，2009，50（4）:1162-1168.

[2]Kuiper EM，Hansen BE，Adang RP，et al.Relatively high risk for hepatocellular carcinoma in patients with primary biliary cirrhosis not responding to ursodeoxycholic acid.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（12）:1495-1502.

[3]Caballeria L，Pares A，Castells A，et al.Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis:similar incidence to that in hepatitis C virus-related cirrhosis.Am J Gastroenterol，2001，96:1160-1163.

[4]Suzuki A，Lymp J，Donlinger J，et al.Clinical predictors for hepatocellular carcinoma in patients with primary biliary cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（2）:259-264.