阮 靖，王學(xué)民

手部濕疹（hand eczema，HE）是指主要發(fā)生在手部不累及或很少累及身體其他部位的皮炎，常與手部皮炎作為同義詞。發(fā)病率高、女性多見、病因復(fù)雜、治療困難[1]。手部濕疹的流行病學(xué)研究反復(fù)證實(shí)手部濕疹是一時(shí)常發(fā)生的皮膚病，一年患病率約10%，一生患病率約20%。癥狀輕微到嚴(yán)重，影響生活和工作質(zhì)量[2,3]，慢性趨勢(shì)是其特點(diǎn)，癥狀或持續(xù)多年或好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)[4]。一直以來(lái)對(duì)手部濕疹的治療方面研究較多，對(duì)其病因和分類研究尚不明確。

1 手部濕疹的病因?qū)W研究

手部濕疹的病因?qū)W包括外在因素和內(nèi)在因素。外在因素有接觸物的原發(fā)刺激，接觸物過敏（男性主要是對(duì)染料、香精和橡膠制品等過敏，女性則對(duì)金屬制品、化妝品和防腐劑等過敏），真菌感染（尤其與手部真菌性濕疹密切關(guān)系），食物過敏現(xiàn)象（尤其是手部真性濕疹）。內(nèi)在因素有手部本身的濕潤(rùn)狀態(tài)、特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）素質(zhì)、精神因素、機(jī)體的細(xì)胞免疫功能、內(nèi)分泌的改變以及微量元素的變化均可能與手部濕疹有著內(nèi)在聯(lián)系。刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）是手部濕疹的主要類型，刺激物的種類包括：肥皂、洗衣粉、洗潔凈、汽油和重鉻酸鉀。對(duì)女性而言，常見的加重因素有潮濕環(huán)境、心理壓力、食入某些食物以及使用手套；男性則主要是油類物質(zhì)和機(jī)械性損傷[5]。變應(yīng)性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD）的接觸性變應(yīng)原通常是分子量小于500D的物質(zhì)，由于其分子量小所以能夠穿透皮膚屏障。另外，小分子與皮膚上的自體蛋白相結(jié)合而具有抗原性。有文獻(xiàn)證實(shí)8種物質(zhì)是最常見的過敏原：漆、鎳、鉻酸鹽、甲醛、乙二胺、巰基苯并噻唑、秋蘭姆、對(duì)苯二胺。國(guó)內(nèi)報(bào)道重鉻酸鉀、硫酸鎳、芳香混合物、甲醛及白降汞是排列在前的幾種常見的過敏原[6,7]。

2 手部濕疹的分類

2.1 病因?qū)W分類

手部濕疹是一個(gè)多因素疾病，其中外源性和內(nèi)源性因子起重要作用。外源性是指外界環(huán)境的影響，指的是與皮膚接觸的刺激劑或變應(yīng)原，內(nèi)源性是指皮膚功能上的改變。

2.1.1 刺激性因素 各類刺激是手部濕疹的常見病因，盡管刺激可以發(fā)生在所有人身上，但它的易感性差異很大。有文獻(xiàn)報(bào)道，潮濕工作環(huán)境是最常見的皮膚刺激因素[8]。ICD的臨床表現(xiàn)各異，有輕微的暫時(shí)性紅斑、皸裂引發(fā)的疼痛、炎癥、水腫、囊泡、滲出和壞死。相反慢性ICD則表現(xiàn)為超過6周的手部皮膚紅腫、鱗屑和皸裂。

2.1.2 變應(yīng)性因素 首次致敏是ACD的重要先決條件。急性型過敏原引起紅斑、水腫、水皰、滲出和結(jié)痂，慢性則表現(xiàn)為苔蘚化、皸裂、持久性色素沉著。變應(yīng)原引發(fā)的更多的是瘙癢癥[9]。

2.1.3 內(nèi)源性因素 引發(fā)手部皮炎的內(nèi)源性因素中特應(yīng)性素質(zhì)是手部濕疹最重要的決定因子[10]。對(duì)777例曾患過AD的患者調(diào)查顯示：具有活躍AD史的患者，其手部最常累及，評(píng)估這些患者發(fā)現(xiàn)，特異性素質(zhì)起作用的部位主要在手背和掌側(cè)腕部[11]。

Niels等[5]提出從病因?qū)W分類可以將手部濕疹分為5類：刺激型、過敏型、異位素質(zhì)型、其他特殊診斷型(如皮膚真菌病等)、未定義型。提出皮炎發(fā)生的部位與病因?qū)W診斷（刺激性或過敏性接觸性皮炎）之間無(wú)聯(lián)系，但具有AD素質(zhì)的男性患者，其手背部皮炎多于掌部皮炎。

Kang等研究發(fā)現(xiàn)，單手發(fā)病率是17.2%，刺激性接觸型為62.4%，過敏型為18.8%，混合型為18.8%，異位型無(wú)。提出將手部濕疹分成4類，刺激型（有明確的暴露史）、過敏型（斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性）、AD型（有AD史同時(shí)斑貼試驗(yàn)為陰性）和混合型（原因不明）。IgE有助于診斷異位性手部濕疹。另外有鎳過敏的手部濕疹患者其預(yù)后差的主要原因不是皮膚屏障的破壞，而是對(duì)鎳過敏反應(yīng)加重了疾病的預(yù)后[12]。

國(guó)內(nèi)，杜榮昌提出分為5 種亞型：①手部原發(fā)刺激性接觸性皮炎；②手部變應(yīng)性接觸性皮炎；③手部atopic 皮炎；④手部真菌性濕疹； ⑤手部真性濕疹[13]。

病因?qū)W分類是手部濕疹分類中比較常見的一種，與病因聯(lián)系起來(lái)，可對(duì)手部濕疹的基本概念有較明確的認(rèn)識(shí)，具有實(shí)用性。但由于病因目前未明，所以對(duì)這種分類方法尚需進(jìn)一步研究。

2.2 形態(tài)學(xué)分類

2.2.1 汗皰疹 汗皰疹是一常見的深部性水皰，具有特發(fā)性，原因不明，通常認(rèn)為是由于汗腺功能紊亂導(dǎo)致，在手部濕疹中大約有5%～20%。

2.2.2 環(huán)狀濕疹 開始于指環(huán)部位，典型播散相鄰中指及掌部，通常發(fā)生在年輕的女性，尤其是婚后或產(chǎn)后。斑貼試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)鎳、鈷、鉻過敏。但患者對(duì)肥皂、去污劑過敏而不是戒指敏感。微小的創(chuàng)傷及摩擦也起到一定作用，環(huán)狀濕疹常認(rèn)為是芳香過敏的臨床先兆[14]。

2.2.3 盤狀濕疹 是圓形和或橢圓形的濕疹，有明顯的界線。常發(fā)生在相同部位，盤狀濕疹分為以下三種[15]：①手和前臂；②四肢和軀干；③干燥型盤狀濕疹。

2.2.4 慢性肢端皮炎 是影響到中年患者比較有特點(diǎn)的一類，以瘙癢、過度角化的丘疹、水皰性濕疹為特點(diǎn)，發(fā)生在手足部。IgE明顯升高而無(wú)個(gè)人或家族過敏史。

2.2.5 斑片狀丘疹鱗屑性濕疹 呈現(xiàn)出不規(guī)則斑片狀，主要發(fā)生在雙手部，病灶通常不對(duì)稱。活動(dòng)程度、損害分布也不同。

國(guó)內(nèi)則分為10類[1]，①汗皰疹樣濕疹；②復(fù)發(fā)性灶狀掌部脫屑癥；③角化過度性掌部濕疹；④指環(huán)狀濕疹；⑤家庭主婦性皮炎；⑥指尖濕疹；⑦盤狀濕疹；⑧慢性指端皮炎；⑨“Gut”濕疹；⑩斑疹、丘皰疹性濕疹。

2.3 解剖學(xué)分類

根據(jù)手的解剖部位分類。國(guó)內(nèi)報(bào)道手部濕疹僅發(fā)生在指尖部，稱指尖濕疹。發(fā)生于掌中部及指掌側(cè)皮損干燥，角質(zhì)增生，皸裂稱為慢性復(fù)發(fā)性水皰/角質(zhì)增生性手部濕疹。發(fā)生于臨近兩指至掌部遠(yuǎn)端掌指關(guān)節(jié)皮膚，皮損形態(tài)如圍裙?fàn)?，稱圍裙樣濕疹[16]。從文獻(xiàn)資料來(lái)看，不同部位發(fā)病原因可能不同，如特應(yīng)性病史加上手掌部受累，提示有刺激性皮炎；特應(yīng)性病史加甲皺受累提示特應(yīng)性皮炎[17]。ICD好發(fā)于指間[18]和手背[18,19]，也有報(bào)道囊泡型好發(fā)于手掌及指腹，非囊泡型主要發(fā)生在手背部和手指[20]。Kang 等研究發(fā)現(xiàn)手掌、手指是ICD的好發(fā)部位，手背、手指是ACD的好發(fā)部位[12]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道手部濕疹的發(fā)病部位與病因?qū)W診斷之間無(wú)關(guān)聯(lián)[5]。

2.4 病程分類

按病程可分為急性、亞急性和慢性。臨床以慢性為主。

2.5 按照職業(yè)性和非職業(yè)性分類

2.5.1 職業(yè)性皮炎/濕疹 是最常見的職業(yè)損害，在所有的職業(yè)性疾病中，20%～70%為皮膚病，而接觸性皮炎就占20%～90%。職業(yè)性接觸性皮炎本質(zhì)上是工作因素的暴露，這些因素要么是病因，要么是促發(fā)因素。ICD可能占6.33%，其余的是由于接觸過敏。易感因素可以是直接的，如與工作有關(guān)的潮濕環(huán)境、刺激性化學(xué)物質(zhì)等，也可以是間接的，例如藥物、季節(jié)的變化、個(gè)人衛(wèi)生和年齡?；际植繚裾畹母呶ｋU(xiǎn)性的職業(yè)包括園藝、建筑業(yè)、制造業(yè)、洗燙業(yè)、食品加工和處理、汽修和美容美發(fā)。

2.5.2 非職業(yè)性濕疹 除職業(yè)性濕疹之外的都屬于此類別，不做細(xì)述。

2.6 其他特殊類型濕疹及分類方法

2.6.1 屠宰場(chǎng)濕疹 是一種短暫的水皰樣濕疹，發(fā)于手指。每次發(fā)作癥狀很輕微，有明顯的自發(fā)性，具有規(guī)則的間隔期復(fù)發(fā)。尤其好發(fā)于從事屠宰場(chǎng)去除動(dòng)物內(nèi)臟的工人，其發(fā)病機(jī)理還不確定。與“Gut”濕疹為同一類濕疹，也稱屠夫皮炎，脂肪濕疹[16]。

2.6.2 接觸型蕁麻疹綜合征/即刻型接觸性皮炎 除紅斑、水腫性囊泡和滲出之外，表現(xiàn)為蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）特征。蕁麻疹出現(xiàn)的部位即接觸變應(yīng)原的位置。

Diepgen等[21]在歐洲的一份調(diào)查報(bào)告顯示出現(xiàn)較多的有以下七類，分別是：ACD、ICD、ACD+ICD、變應(yīng)性手部濕疹 (atopic hand eczema，AHE)、AHE+ICD、水皰型、過度角化型。認(rèn)為這種分類方法比較適合臨床工作。同時(shí)指出AHE、水皰型及過度角化型均為內(nèi)源性。提出不能簡(jiǎn)單地從形態(tài)學(xué)上分類，要有一整套診斷方法，所有手部濕疹患者都必須要做斑貼試驗(yàn)，希望能有進(jìn)一步的臨床研究來(lái)提高手部濕疹的分類。

3 結(jié)語(yǔ)

手部濕疹是一常見病，也是難治性疾病，易復(fù)發(fā)。各國(guó)學(xué)者在疾病的病因、機(jī)理及分類等方面提出自己的觀點(diǎn)，希望在將來(lái)能有一個(gè)經(jīng)典的分類方法得到大家一致的認(rèn)可。

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