梁 文，晏洪波

臨床資料

患者，男，39歲。主因情緒低落、反應遲鈍伴雙手抖動5個月，于2010年5月31日入院?；颊?個月前出現(xiàn)情緒低落，不明原因雙手抖動，情緒激動時可出現(xiàn)全身抖動，伴有反應遲鈍、記憶力減退、口齒不清。在外院以“抑郁癥”給予“左洛復片”等抗抑郁治療后，患者情緒略有好轉，雙手抖動無緩解，門診以“腦炎？”收入院診治。患者自發(fā)病以來精神、食欲差，睡眠尚可，二便正常。既往體健，否認輸血史、介入治療史、腦血管畸形等病史?；颊?008年至今有數(shù)次冶游史，性伴侶不固定。家族中無類似患者。體格檢查 ：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，表情淡漠，注意力不集中，反應遲鈍，計算力、邏輯判斷力下降。雙側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，眼震顫（-），心肺腹（-）。輕癱試驗（-），雙側指鼻試驗欠靈活，雙側跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，雙側淺、深感覺均存在。雙側霍夫曼（Hoffmann）征（+），頸軟，雙側屈髖伸膝（Kerning）征（-）。四肢肌張力5級，腱反射稍活躍，共濟征（-）。皮膚科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)、類風濕因子、血沉、快速C反應蛋白（CRP）、腫瘤全套、風濕全套、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能、結核抗體、一般細菌涂片檢查、結核菌素涂片檢查、真菌涂片檢查均正常。肺部CT、腹部B超未見明顯異常。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性，快速血漿反應素試驗（RPR）滴度1:8。人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。腦脊液（CSF）顏 色 清 亮， 壓 力 150 mmH2O（90～ 180 mmH2O）， 蛋白0.47 g/L（0.15～0.4 g/L），白細胞計數(shù)33×106/L（0～8×106/L），多核細胞（2/33%），單核細胞（31/33%），紅細胞計數(shù)（7×106/L），TPPA陽性，RPR陰性。腦電圖大致正常范圍。頭顱磁共振提示左側基底節(jié)、丘腦、雙側顳葉、雙側海馬異常信號。診斷：神經(jīng)梅毒。予以驅梅治療及擴血管、改善微循環(huán)、脫水降顱壓、維持水電解質平衡等對癥支持治療。為預防吉海反應的發(fā)生，予以醋酸潑尼松10 mg，每日2次口服，3 d后，青霉素400萬U靜脈滴注，每日6次，共治療14 d。繼以卞星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。5周后患者智力、定向力、記憶力及語言交流能力較前有所恢復，雙側指鼻試驗欠穩(wěn)準，雙側霍夫曼征（+），余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性定位體征。復查腦脊液TPPA陽性、RPR陰性，壓力160 mmH2O，生化常規(guī)恢復正常。

討論

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponema pallidun，TP）引起的一種慢性傳染病，可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致的神經(jīng)梅毒，可見于梅毒感染的任何階段[1]。表現(xiàn)為腦膜血管炎、麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等，極易誤診。Sbohan等[2]報道了3例分別以沖動行為、被害妄想、人格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的患者，均被誤診為精神病入住精神科。本例患者從未出現(xiàn)過皮損，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)半年余，曾在多家醫(yī)院診治，均未能夠及時正確診斷。入院檢查血清RPR，滴度1:8，TPPA陽性，進一步檢查腦脊液TPPA陽性，CSF細胞數(shù)增高，以淋巴細胞為主，蛋白含量增高，神經(jīng)梅毒診斷成立。性病研究實驗室試驗（VDRL）檢測神經(jīng)梅毒患者腦脊液的特異性較高，但受客觀條件限制本例患者未行該項檢查，而選用特異性及敏感性與之相似的RPR試驗。目前神經(jīng)梅毒的診斷缺乏金標準，尚需結合病史、臨床表現(xiàn)、血清及腦脊液實驗室檢查、影像學檢查綜合考慮。

青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的首選藥物，頭孢曲松因可以穿透血腦屏障，被作為二線用藥；四環(huán)素類抗生素如四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等因為可以進入腦脊液也有被用于治療對青霉素過敏的神經(jīng)梅毒患者。青霉素治療后可以因為梅毒螺旋體的大量死亡出現(xiàn)吉海反應，故在治療初期應給以小劑量為妥。臨床多在神經(jīng)梅毒治療前3 d 給予醋酸潑尼松治療，驅梅治療2～4 d后逐漸停用，可有效防止該反應出現(xiàn)。

神經(jīng)梅毒是一種可防、可治的疾病，如能早期診斷、及時治療通?？色@滿意療效[3]。神經(jīng)梅毒可以精神癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，極易被誤診。因此建議有精神癥狀的患者，尤其是有冶游史時，需作梅毒血清學及腦脊液檢查，避免延誤治療。

[1]趙辨. 臨床皮膚病學 [M]. 3版.南京:江蘇科學技術出版社,2001:513-515.

[2]Sobhan T, Rowe HM, Ryan WG, et al. Unusual case report: three cases of psychiatric manifestations of neurosyphilis [J]. Psychiatr Serv, 2004, 55(7):830-832.

[3]鄧暉, 吳江, 楊宇, 等. 5例神經(jīng)梅毒臨床分析 [J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志, 2011, 28(1):64-66.