范 平

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1,2]。然而當(dāng)今醫(yī)學(xué)界對PHN的含義尚缺乏統(tǒng)一的理解，結(jié)果導(dǎo)致既往許多治療研究之間其療效缺少可比性。因此筆者認(rèn)為統(tǒng)一對PHN含義的理解十分重要。本文對此作一初步探討，以供同行商榷。

1 對PHN含義理解的現(xiàn)狀

從近年國內(nèi)各類專業(yè)雜志記載來看，目前大家對PHN含義的理解及使用還較為混亂。主要表現(xiàn)為對帶狀皰疹疼痛的時(shí)間界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其大致可歸為以下5種情況：①指帶狀皰疹疼痛或皮損出現(xiàn)后，疼痛持續(xù)達(dá)90 d或更長時(shí)間[3]。這種時(shí)間界定，開始于疼痛或皮損出現(xiàn)時(shí)，也就是含蓋了皮損從發(fā)生到消退的全過程。顯然這種界定與PHN的含義是不相吻合的。②指帶狀皰疹皮損消退后，受累區(qū)局部疼痛持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月的一種慢性病理性神經(jīng)痛[4]。持這種看法者相對較多，其強(qiáng)調(diào)了皮損消退之后和疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，以及慢性病理性神經(jīng)痛。③帶狀皰疹皮損消退后，其受累區(qū)域的疼痛持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月[5]，也有界定為3周及4周者[6,7]。還有一種表述, 即一般定義為帶狀皰疹后1個(gè)月仍有神經(jīng)痛或復(fù)發(fā)性疼痛，但最好界定為帶狀皰疹后3個(gè)月[1]。這些觀點(diǎn)主要是在皮損消退后疼痛持續(xù)的時(shí)間界定上比較模糊；④皮損完全消退之后，局部仍遺留神經(jīng)痛即為PHN[8,9]。⑤認(rèn)為PHN是指急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月，＜6個(gè)月者[10]。強(qiáng)調(diào)了皰疹治愈后疼痛持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月，＜6個(gè)月，那么對疼痛持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月的患者如何界定？

綜上所述，可以看出人們對PHN含義的理解不太一致，或者說應(yīng)該如何界定PHN含義，目前還缺少充分的科學(xué)依據(jù)。由此也導(dǎo)致了既往許多臨床觀察的結(jié)果失去了可比性。因此，統(tǒng)一PHN的定義是十分必要的。

2 對PHN含義理解的建議及粗淺認(rèn)識

對PHN含義的理解不統(tǒng)一，不利于臨床治療。因此，筆者建議有關(guān)專家和專業(yè)委員會能夠?qū)Υ擞栌谥匾?，以期盡快就PHN的含義定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

筆者較為認(rèn)同上述第4種觀點(diǎn)，即帶狀皰疹原發(fā)皮損和繼發(fā)損害均已痊愈，但局部仍遺留神經(jīng)痛，即可診斷為PHN。另一個(gè)問題是，患者就診時(shí)，PHN病程可能已數(shù)周甚或1年以上，差異往往很大，因此臨床分組研究時(shí)常常難以做到觀察因素的相同（如病程長短懸殊、既往治療不同等）。此種情況是否可以用分期（劃分階段）的方法來解決？例如，可將皮損痊愈之后90 d以內(nèi)仍持續(xù)存在的局部疼痛稱為PHN 1期或早期，90～180 d者為2期或中期，＞180 d者為3期或慢性期。如此劃定，既符合神經(jīng)病理性損傷的修復(fù)過程，又便于臨床分期, 從而進(jìn)行分層治療觀察。

上述認(rèn)識基于以下幾個(gè)方面的思考：其一，絕大多數(shù)帶狀皰疹患者的病程中均有不同程度的疼痛，年齡越大、皮損越重，疼痛可能會更加嚴(yán)重。但這些或輕或重的疼痛，大多經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟S著皮損的痊愈而消失。這一過程兒童及青年人通常需要2～3周，中老年人為3～4周，甚或6周以上[1,2]。但皮損痊愈，并不能說明受累神經(jīng)元、神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)及功能已經(jīng)完全修復(fù)正常（可能殘存深部組織的炎癥，神經(jīng)纖維的變性、壞死及脫髓鞘可能未完全康復(fù)，生物電的傳導(dǎo)可能存在異常，敏感化現(xiàn)象持續(xù)存在等），事實(shí)上它仍然有一個(gè)隱匿的康復(fù)或修復(fù)過程。因此，將皮損痊愈后仍持續(xù)存在的疼痛人為地劃分為數(shù)周、1個(gè)月或3個(gè)月以上才診斷為PHN，是不合理和缺少依據(jù)的。如從皮損痊愈到人為定的這個(gè)所謂數(shù)周、1個(gè)月或3個(gè)月時(shí)間段，或者是持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛，對其又該如何診斷？其二，神經(jīng)痛主要分為兩類，一是神經(jīng)受炎性因子刺激所引起的炎性神經(jīng)痛；二是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷或由病變引發(fā)的病理性神經(jīng)痛。后者又可分為急性期和慢性期。急性神經(jīng)病理性疼痛是指神經(jīng)還處在尚未愈合的損傷期，其可通過及時(shí)治療有望完全正常愈合，因而疼痛也得以消失。慢性神經(jīng)病理性疼痛常是由于各種原因，使得神經(jīng)損傷在愈合過程中，中樞和外周神經(jīng)出現(xiàn)種種異常愈合（重塑性改變）[11]。Fabian等[12]還發(fā)現(xiàn)PHN患者的神經(jīng)纖維與正常神經(jīng)纖維在分布上有明顯差別，這樣就導(dǎo)致了中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)中出現(xiàn)了一些誘發(fā)神經(jīng)痛的異常興奮灶，使得損傷的神經(jīng)愈合后，疼痛依然長期頑固地存在[11]。帶狀皰疹皮損未痊愈前的疼痛屬于炎性神經(jīng)痛和急性神經(jīng)病理性疼痛兩種性質(zhì)，而痊愈后仍遺留的神經(jīng)痛則屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。PHN應(yīng)屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。第三，雖有文獻(xiàn)將帶狀皰疹疼痛分為急性皰疹神經(jīng)痛（第一個(gè)30 d內(nèi)）、亞急性皰疹神經(jīng)痛（30～120 d）和慢性神經(jīng)痛（持續(xù)120 d以上）[2,13]。但這種分期包括了帶狀皰疹從皮損出現(xiàn)到消退以及PHN的全過程。由于疼痛在帶狀皰疹病程中出現(xiàn)的時(shí)間差別較大，皰疹后神經(jīng)痛消失的時(shí)間長短也極不確定，因此這種分期或分類并沒有準(zhǔn)確反映出疼痛癥狀與帶狀皰疹皮損之間以及神經(jīng)元、神經(jīng)纖維修復(fù)程度之間的清晰關(guān)系。事實(shí)上大部分患者其皮損痊愈的時(shí)間常明顯＜30 d，而少部分患者則遠(yuǎn)遠(yuǎn)＞30 d。因此這種分期或分類的時(shí)間概念并不能作為PHN分期的依據(jù)。

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