呂冉 張喆 劉瑜 符思

1 從脾胃分治到甘淡和胃

胃食管反流病是指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀，包括反流性食管炎和非糜爛性反流病，屬于中醫(yī)的吐酸、嘈雜病范疇。吐酸是指胃中酸水上泛，隨即咽下；嘈雜是指胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀，時(shí)作時(shí)止的病證。中醫(yī)傳統(tǒng)上多認(rèn)為與濕、熱二邪有關(guān)，因?yàn)樗嵩谖逦吨袨楦挝?，肝在五行中屬木，肝木的生長(zhǎng)、發(fā)育須中土培植，中土濕盛則導(dǎo)致肝木迂曲不能升發(fā)，蘊(yùn)化為熱邪，本味外現(xiàn)，再加上中焦?jié)駸幔笟馍夏?，所以出現(xiàn)吐酸、嘈雜癥狀。

本病臨床中多選用越鞠丸、吳茱萸湯、左金丸、溫膽湯、半夏瀉心湯等辛香開泄或辛開苦降方劑，適當(dāng)加用煅瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣等制酸藥物治療。筆者在臨床初始遵循上法治療，但發(fā)現(xiàn)療效不佳，故時(shí)常迷惑不解，于是廣泛涉獵各家典籍，當(dāng)讀到葉天士《臨癥指南醫(yī)案》論脾胃分治時(shí)，似有所悟。

葉天士根據(jù)內(nèi)經(jīng)“胃為水谷之海，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，脾主為胃行其津液者也。故胃主納，脾主運(yùn)，胃喜涼，脾喜燥”理論，高度的總結(jié)出脾宜升則健，胃宜降則和，給此之前的脾胃混治當(dāng)頭棒喝，無(wú)怪乎華岫云稱其議論越出千古。華岫云謂“所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤(rùn)以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已，此即內(nèi)經(jīng)六腑者傳化物而不藏，以通為用之理也”[1]，是對(duì)葉天士養(yǎng)胃陰以通降胃氣理論的剖析，之后私淑葉天士的著名醫(yī)家如林佩琴、吳鞠通、潘名熊等，無(wú)不奉此為圭皋。

脾胃分治論也被近現(xiàn)代無(wú)數(shù)醫(yī)家所贊賞，廣泛的應(yīng)用于臨床，但主要應(yīng)用在于溫燥運(yùn)脾與甘寒涼胃，很少用甘味藥物治療中焦?jié)駸嶙C。養(yǎng)胃陰似與濕、熱二邪所致吐酸、嘈雜的治療相悖，但當(dāng)讀到章次公《藥物學(xué)·山藥(下)》所論時(shí)，頓覺豁然開朗，蓋依此理論，用藥稍加變通即可。章次公論述為“臨證指南醫(yī)案脾胃門曾以脾胃分治立論，其言曰‘太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土得陰自安，以脾嗜剛燥，胃嗜陰柔也’。葉氏此說，余以為信然。故余每遇吞酸嘈雜，恒和其胃而不運(yùn)其脾。山藥、扁衣、云苓、薏仁、粳米、甘草、谷芽，均和胃之妙品也。治吞酸嘈雜，雖不能立時(shí)見效，其病亦必稍殺?！薄霸O(shè)醫(yī)者不解此法，以芳香運(yùn)脾或辛開苦降之藥治吞酸嘈雜，勢(shì)必亢進(jìn)胃黏膜之分泌，而病益增劇”[2]。章次公為近代中醫(yī)臨床大家，處方用藥頗有巧思，不拘一格，精通藥物學(xué)，議論多衷中參西。

筆者認(rèn)為芳香運(yùn)脾或辛開苦降的治療方法療效不高，是由于病位在胃，而治療卻主要在脾，與葉天士脾胃分治立論不相符合，脾胃混為一談，且香燥類藥物容易擾動(dòng)肝氣，劫傷胃液，導(dǎo)致肝氣橫竄克胃，胃不能降，所以吐酸、嘈雜癥狀不僅不減輕，甚至較前加劇。

筆者即以上面章氏所述幾位藥物為基本方，并命名為甘淡和胃法，臨證時(shí)適當(dāng)加減，治療吐酸、嘈雜病，臨床療效大有提高。所謂甘淡和胃，即是用甘味藥物以養(yǎng)胃生津助胃降，淡味藥物以利濕通陽(yáng)，濕去陽(yáng)伸熱自去，熱去則胃氣不逆而降。

2 病案

患者，女，53歲。主因胃痛、反酸伴納差、乏力2月余，經(jīng)門診收入衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科病區(qū)。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃痛、反酸，伴納差、乏力，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，在外院門診給予中藥治療，方藥亦為辛開苦降之屬，胃痛減輕，但仍有反酸，納差，發(fā)病以來(lái)體重減輕10斤左右，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入院?，F(xiàn)癥見胃痛，牽涉兩脅，反酸、納差、乏力，睡眠差，不欲進(jìn)食，小便正常，大便一日2行。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。診為淺表性胃炎、反流性食管炎。當(dāng)時(shí)筆者仍按固有思維給予辛開苦降之屬藥物治療，處方如下：薤白12 g、清半夏9 g、枳殼9 g、青皮9 g、陳皮9 g、吳茱萸6 g、木瓜9 g、草豆蔻49 g、竹茹12 g、煅牡蠣24 g、蠶砂9 g、云苓15 g、黃連3 g、瓜蔞12 g，3劑水煎服?；颊叻?劑藥后，病情不但不緩解，反而加劇，疼痛、反酸較前更為嚴(yán)重，苦思后決定投以甘淡和胃法治療，處方為：谷芽15 g、麥芽15 g、山藥15 g、滑石12 g、白芍15 g、瓦楞子24 g、薏米15 g、云苓15 g、馬勃12 g，3劑水煎服。服完第1劑，患者即覺病情大為減輕，3劑服完，胃痛緩解，僅偶有輕微反酸，食納大增，后又以上方加減續(xù)服5劑，病情好轉(zhuǎn)出院。

本案筆者運(yùn)用甘淡和胃法相比應(yīng)用辛香開泄或辛開苦降方法時(shí)，療效顯著提高。細(xì)思上述幾味藥物，雖稱甘淡和胃，其實(shí)仍未失肝、脾、胃共治的法則，谷芽、麥芽性味甘平，為種子萌芽狀態(tài)，除和胃進(jìn)食外，還具有升發(fā)之性，能調(diào)達(dá)肝氣；山藥、茯苓、薏米性味甘淡，健脾祛濕和胃而不燥，滑石甘淡微寒，能利水祛濕熱，濕去陽(yáng)氣伸，恢復(fù)脾胃正常升降功能；瓦楞子味甘咸性平，能祛痰制酸，治積年胃痛；白芍為藥中之王，柔能平肝，酸能理氣，甘能養(yǎng)胃，一物具有多種效用，為調(diào)理肝胃不可或缺的一味佳藥；馬勃為外科用藥，常用于清熱解毒斂瘡，而章次公先生用于制酸，臨床應(yīng)用有效。

甘淡和胃法與傳統(tǒng)辛香開泄或辛開苦降法相比較，為一剛一柔對(duì)峙，疏肝理脾、和胃祛濕而不擾動(dòng)肝氣，能為臨床治療胃食管反流病別開生面，筆者在此不揣淺薄，略陳己見，愿常法不效時(shí)，臨床中不妨一試。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:87.

[2] 朱良春.章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:120.