蓋國忠 陳仁波 張志強 李鶴

目前雖已有甲型H1N1流行性感冒(簡稱甲流)疫苗等現(xiàn)代防控辦法，但是其防控工作仍十分嚴峻、不容樂觀。隨著季節(jié)氣候的不斷變化及病毒在人群中一定時限內的傳播，病毒自身必會發(fā)生一定的漂移和漂變，多有一個相對的平和期，而后的大暴發(fā)則是最為嚴重的。中醫(yī)藥防控甲流的科研工作雖有可喜的進展，但有諸多問題需要深刻地反思，諸多東西需要回味，諸多工作有待加強。只有立足于百年大計的中醫(yī)藥防疫體系，進行科學性的研究和卓有成效的統(tǒng)一管理，才能最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥防控甲流的作用，才有可能讓全世界的人民分享中醫(yī)藥防控甲流的成果。

1 立足體系，科學防疫

面對突發(fā)的甲流事件以及由此引發(fā)的對2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)事件的追憶，首先發(fā)現(xiàn)了一個十分突出的問題：中醫(yī)藥在傳染病防控體系中的缺失或者說太不健全。中國的傳染病防治多在法定的傳染病醫(yī)院，全國竟有九個省會城市的傳染病醫(yī)院沒有中醫(yī)科。有中醫(yī)科的單位，開展的中醫(yī)藥防治工作也十分有限。人的匱乏和組織機構的不健全是必須立刻解決的大問題。教訓在于，SARS過后的防疫工作重點仍是應對事件本身，而缺乏長遠的觀點和科學的防控理念，中醫(yī)藥的防疫體系依然被忽視。

其二，由于體系的不健全帶來了一系列的問題：說的多，干的少。中醫(yī)藥的防治方案出臺了，但在臨床實踐中的實施太少了，僅個別地區(qū)做了一些工作。這主要是因為沒有中醫(yī)藥的人在實施的地方實施的時間面對實施的病人。人的匱乏導致了大多中醫(yī)藥防控疫病的科研工作水平低下，所以要重視中醫(yī)疫病人才的培養(yǎng)[1]。

有的單位有人才和客觀研究能力，但是缺乏科學研究的意識，只滿足于醫(yī)療上的常規(guī)工作，缺少科學的探索和冒險精神，更沒有打好大仗的思想準備。沒有認真研究和討論臨床研究的六大關鍵環(huán)節(jié)，即納入標準、合適的對照、隨機分配、盲法、報告所有的入選病例的結果、選擇明確的有臨床意義的以病人為基礎的結局指標。特別是結局指標的選取和病例報告表制作等細節(jié)工作沒有認真研究和討論。

某些基層單位人員的臨床研究素質更是堪憂，科研理念淡薄，缺乏靈活的工作方式。作為一個合格的科研人員應該知道，沒有良好的科研硬件，就要自己創(chuàng)造性的去研究，讓現(xiàn)有的工作條件成為可行的科研條件；臨床隨機對照試驗有困難，也可選擇臨床對照試驗、半隨機對照試驗、非隨機對照試驗、成組序貫試驗等方法。倘若只是身陷日常臨床工作，而不著眼科研探索，是不完整的醫(yī)療工作。

有些人員科學研究時只關注于現(xiàn)代醫(yī)學科研方法要求，不從中醫(yī)藥的自身優(yōu)勢出發(fā)，不深入地探究中醫(yī)藥的科學內涵，從而使中醫(yī)防疫存在特色不清、優(yōu)勢不明、機制混沌、信心不夠等不足。

其它如組織機構不健全、管理上失控等不述之?，F(xiàn)在該是國家痛下決心構建中醫(yī)藥防控疫病體系的時候了，要立足于全方位、大系統(tǒng)和重長遠、重人才的目標上，協(xié)調一致，統(tǒng)一指揮，整合力量，才能高效工作，早出成果，多出業(yè)績，讓中醫(yī)藥防治甲流的技術成果有更大的可及性。

2 發(fā)揮優(yōu)勢，突出三重

中醫(yī)藥防控甲流科研工作必須建立在以中醫(yī)藥學科的主體性發(fā)展上，要突出中醫(yī)藥自身的特色與臨床整體優(yōu)勢，突出三個重點。

2.1 要重視中醫(yī)藥防治疫病的人才培養(yǎng)[2]

以人為本，人是生產力中最為活躍的因素，是決定事業(yè)成敗的關健。中醫(yī)的溫疫理論、溫病理論等辨證論治、辨體論治的個體化診療是本，必須加強對其的掌握和臨床應用的意識；現(xiàn)代臨床科學研究的基本理論、基本方法和基本技能也是當務之急需；臨床思維的培養(yǎng)和科學的開創(chuàng)性的開展臨床醫(yī)療工作也同樣重要，也是提高科學的解決臨床問題能力的重要方面；為科學而奉獻的精神也是從事中醫(yī)藥科學防治疫病的臨床與科研工作所必須。這一切，都離不開優(yōu)秀的中醫(yī)藥防治疫病的臨床和科研人才。

2.2 要突顯中醫(yī)藥學術的主體性作用

要根據(jù)采集的不同個體的不同信息去把握疾病的動態(tài)變化，有效地實現(xiàn)不同個體維護健康、防治未病的目標，完成形神一體的動態(tài)穩(wěn)定。要注重人與自然、社會的和諧共生，因時、因地制宜，最大化地發(fā)揮整體觀念優(yōu)勢。采用自然、整體的診治方法去調治病人的陰陽、和諧病人的臟腑、維護病人的生命狀態(tài)。盡最大可能地保護病人的整體利益，最大限度地針對個體進行最高化診療，進以實現(xiàn)天人合一的最高價值，最大限度地提高病人的生存質量。利用有限的衛(wèi)生資源，最優(yōu)化的使用醫(yī)療保健費用。這些中醫(yī)藥的主體性作用必須得到充分的發(fā)揮，才能實現(xiàn)中醫(yī)藥防控疫病的最大效能。

單純生物醫(yī)學模式的研究思路是十分狹小的，也是十分被動的。中醫(yī)學和生物—心理—社會醫(yī)學模式異曲同工，圍繞病人這一核心，對個體的體質、微生態(tài)環(huán)境、機體對微生物的粘附與整體反應(遠程調控機制)、自然因素(季節(jié)氣候)、社會因素(趨同狀態(tài))等方面加以綜合研究，強調個體化的診療模式，關注病人最大化的價值理念，融入人文關懷。將整體、動態(tài)、系統(tǒng)的中醫(yī)疫病防控思想與傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方法相結合。

滿足人民群眾的客觀需求與科學求證相結合。如香療法有上千年的應用歷史，也有一些導航性的研究，但其研究方法不規(guī)范，科學論證證據(jù)不充分，結論有限。應該加以深化研究：哪些人群有效？有效的程度如何？有效的機制如何？衛(wèi)生經濟學的價值如何？

未病先防、已病防變、既病防復的治未病理念是中醫(yī)的一大優(yōu)勢。治未病對中醫(yī)學臨床具有重要的指導價值[3]，其理念必須貫徹在中醫(yī)藥防控疫病的始終。飲食調養(yǎng)、運動強體、心理調適等生活方式對健康的貢獻度為60%，而醫(yī)療的貢獻度為8%，這也是當今醫(yī)學模式決定的必然。人與自然、社會的和諧統(tǒng)一是宏觀層次的未病理念。中醫(yī)治未病的臟腑也有太多需要關注的內容：為什么中醫(yī)認為溫病傳變的重心在于陽明？經證可解、腑證可通，其逆犯心包的途徑也是由“胃之支脈，上貫心腦”(《重訂通俗傷寒論》)而實現(xiàn)的。阻斷病勢是其核心。如何將中醫(yī)的理念與結局評價有機地相結合？這些問題也均為今后研究中需要思考和研究的。

2.3 要規(guī)范標準與過程質量

當今的醫(yī)療保健時代是循證醫(yī)學與個體化兩大趨勢并舉的時代，全球一體化是社會、科技、文化等眾多領域的共同特征。醫(yī)療保健方面的證據(jù)講求其來源的科學性，金標準是臨床隨機對照試驗。進行臨床研究要規(guī)范六大關鍵環(huán)節(jié)，并且要求有相對嚴格的過程化的質量控制辦法。中醫(yī)藥防疫科研項目更應重點審核：科學背景和對其原理的解釋、受試者的適合標準以及資料收集的環(huán)境和地點、各組干預措施的準確資料以及課題實際實施的方法和時間、特殊的目的和假設、明確定義主要和次要結果的測量方法。

應從科研的設計、實施到結果的總結，都盡可能關注細節(jié)，從而保證研究者對研究質量有更好的掌握。如：評估人員的培訓，樣本量的確定，隨機分配方法(包括模塊化分層、隨機分配順序的產生方法、是否隱藏)，是否盲法(包括評價盲法是否成功)，統(tǒng)計學方法與附加分析(如亞組分析和調整分析等方法)，詳細的結果(包括負性事件或副作用)，對結果的全面解釋(包括偏倚和不精確的原因分析、與結果多樣性相關的危險性、試驗結果的可推廣性、外部有效性)。

3 政府統(tǒng)籌，發(fā)揮效能

醫(yī)學的政治化也是當今醫(yī)療保健的一大發(fā)展方向，只是少有人明確提出罷了。醫(yī)學的發(fā)展是在政治的巨大需求下推動而完成的?，F(xiàn)代西醫(yī)的發(fā)展更加明顯地證實了這一觀點。如急救醫(yī)學是伴隨二次世界大戰(zhàn)而成長的；現(xiàn)代心腦血管病等慢性病防治有2/3不是依靠醫(yī)療保健的作用而是依靠政治力量(健康教育等)實現(xiàn)的。這是醫(yī)學模式的轉變，人類認識健康與疾病的進步相關的，是當今醫(yī)療保健的一大重點內容。中醫(yī)藥防控疫病的體系建設如果沒有政治力量的介入是不可能實現(xiàn)的。醫(yī)學的政治與醫(yī)學的學術二者是相互支撐的。其實，諸如體系類項目本身就是政治類的醫(yī)學課題，其也是依靠科學、求是、準確、及時等原則而展開，也要拿出科學的證據(jù)，為政治的決策提供依據(jù)，并加以有針對性地實施行動給予相應的服務，要在短時間內取得可觀的社會利益和經濟效益。

中醫(yī)藥防控疾病體系建設首要的工作是盡快解決體系建設中機構缺失等問題。必須在各級各類傳染病醫(yī)院中設置中醫(yī)科，包括人員的編制、科室的建設標準等，并像社區(qū)工作那樣有配套的政策文件保障。這是最為基礎和根本的任務，必須經由行政力量才能完成。

二是發(fā)揮政府的統(tǒng)合力量，最有效地協(xié)調“多兵種的集團軍作戰(zhàn)”，集中優(yōu)勢打大仗。避免各自為政、小而散、淺而缺等造成資源上的浪費。要統(tǒng)籌國家、省市、縣區(qū)等多層面的防治體系，形成信息順暢的整體網(wǎng)絡，要整合可以利用的科技資源，建設有必要的資源如生物安全四級實驗室( P4實驗室)等。

三是合理地統(tǒng)合社會資源。如有許多企業(yè)對甲流的科學研究積極性很高，理應加入到中醫(yī)藥防控疫病的體系之中。對于中醫(yī)現(xiàn)有的有積極性的醫(yī)療機構，條件成熟者可以考慮組建傳染病科，并給予一定的政策扶持。

四是構建全國的中醫(yī)藥防治疫病人才網(wǎng)絡和學術交流平臺，適時地將臨床實際中需要解決的問題拿出來共同研討解決。如疫病中的高熱個體化方案、循證證據(jù)的快速提供方法、高效方藥的篩選策略等，均需要政治力量的統(tǒng)籌安排才能最優(yōu)化。

五是制定中醫(yī)藥防控疫病的科研實施預案。鼓勵探索性的研究項目同時，也應針對國情，選取一定的疫病病種進行中醫(yī)藥防控疫病的科研實施預案的專家論證與具體的方案制定，為今后更加高效地提供科學、有力的證據(jù)而展開卓有成效的工作。

參考文獻

[1] 劉志斌,楊冀平．加強中醫(yī)傳染病學專業(yè)人才隊伍建設的思考[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,26(4):277-278.

[2] 徐曄．傳染病?？漆t(yī)院的人才現(xiàn)狀和對策[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(6):941-942.

[3] 周仲瑛．“治未病”與中醫(yī)學臨床[J]．環(huán)球中醫(yī)藥,2010,3(2):81-82.