孫曉紅，朱振男

呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙引起動(dòng)脈氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征［1］。治療重癥呼吸衰竭首要任務(wù)是糾正低氧血癥，在救治過程中，如病情繼續(xù)進(jìn)展并伴有心血管功能不穩(wěn)定，為保證良好的氣體交換，避免通氣過度和氣道高壓，大部分傳統(tǒng)治療無效的嚴(yán)重呼吸衰竭病人應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是最佳選擇。ECMO可以暫時(shí)代替肺的功能，給肺一個(gè)休息、恢復(fù)的時(shí)機(jī)，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，從而改善機(jī)體氧代謝，降低病死率。近年來，隨著ECMO技術(shù)的成熟，特別是在2009年甲型H1N1肆虐全球，ECMO成為一些重癥呼吸衰竭病人的重要治療手段。國內(nèi)一些ICU專家對(duì)ECMO產(chǎn)生了濃厚興趣，并積極地開始嘗試［2］。現(xiàn)將ECMO技術(shù)應(yīng)用于重癥呼吸衰竭的護(hù)理現(xiàn)狀做一綜述。

1 ECMO治療的基本原理及其發(fā)展

1．1 基本原理 ECMO治療的基本原理是先將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)人工肺將血液氧合，排除二氧化碳，并加溫后再通過另一路管道回輸病人體內(nèi)，從而完成氧合和排除二氧化碳的目的［3］。

1．2 ECMO的發(fā)展 鼓泡式氧合器于1953年成功應(yīng)用于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，但并發(fā)癥較多，應(yīng)用時(shí)間僅為數(shù)小時(shí)。1956年，Clowes等研發(fā)了氣體交換膜，隨著交換膜材料的不斷改進(jìn)，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐漸在臨床普及使用［4］。20世紀(jì)60年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼吸功能衰竭，并提出ECMO概念。Hill等于1972年采用ECMO技術(shù)成功治愈1例24歲合并呼吸衰竭的復(fù)合傷病人［5］。4年之后，Bartlett等報(bào)道了首例新生兒急性肺損傷應(yīng)用ECMO技術(shù)治療并存活。1989年以來，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應(yīng)用ECMO的例數(shù)超過24 000例，多數(shù)為新生兒［6］。

2 ECMO技術(shù)應(yīng)用于重癥呼吸衰竭的適應(yīng)證

用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。但作為一種操作復(fù)雜、管理繁瑣、費(fèi)用昂貴的治療手段，臨床上通常在常規(guī)呼吸支持和輔助治療無效后才考慮使用ECMO。臨床病例報(bào)道顯示，采用傳統(tǒng)呼吸支持治療為主的綜合治療，呼吸衰竭病人的生存率為18%～44%，而同期相同嚴(yán)重程度的呼吸衰竭病人經(jīng)ECMO和保護(hù)性機(jī)械通氣等治療措施，生存率可達(dá)66%［7］。目前，對(duì)何時(shí)該啟用ECMO尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，肖倩霞等［8］認(rèn)為，病人在經(jīng)過積極的機(jī)械通氣治療后仍存在頑固的低氧血癥時(shí)可考慮及早應(yīng)用ECMO；越早使用ECMO，就能越早糾正頑固的低氧血癥，同時(shí)可避免長時(shí)間應(yīng)用過高的機(jī)械通氣參數(shù)對(duì)肺臟造成的損害。由于ECMO只是暫時(shí)的替代措施，因此不適用于不可逆的心肺腦疾病和預(yù)后不良的病人［8］。另外，ECMO治療需要病人無嚴(yán)重出血性疾病和凝血功能紊亂。相對(duì)禁忌證則包括老年、免疫抑制、腦外傷、左心衰竭、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。

3 ECMO技術(shù)應(yīng)用于重癥呼吸衰竭病人的護(hù)理

3．1 循環(huán)和生命體征的監(jiān)測 在ECMO支持過程中需持續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度（SvO2）、PaO2、PaCO2和血細(xì)胞比容（HCT），每小時(shí)測動(dòng)脈血?dú)夂突罨獣r(shí)間（ACT）。張彩瑛等［9］認(rèn)為，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測SvO2，SvO2監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況，是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障。李云等［10］在護(hù)理這類病人時(shí)，通過將SvO2維持在65%～75%，PaO2維持在200mmHg～300mmHg（1mmHg＝0．133kPa），PaCO2維持在35mmHg～50mmHg可很好地維持病人體液酸堿平衡，機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)平衡，并給組織提供良好的供氧。此外，在轉(zhuǎn)流過程中，由于管路和氧合器都暴露于室溫中，當(dāng)血液經(jīng)過時(shí)溫度降低，導(dǎo)致體溫下降，溫度太低易發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，要給予病人足夠的保暖，必要時(shí)應(yīng)用復(fù)溫毯等。轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，保持鼻咽溫度36．5℃～37．0℃［11］。

3．2 氣道及呼吸機(jī)管理 應(yīng)用ECMO期間應(yīng)妥善固定人工氣道，加強(qiáng)痰液引流，做好氣道濕化，使呼吸機(jī)濕化罐的溫度設(shè)定在38℃～40℃；保證管路通暢，監(jiān)測氣囊壓力，防止氣壓傷；抬高床頭30°～45°，做好口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔分泌物，加強(qiáng)肺部物理治療，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。在應(yīng)用ECMO時(shí)，肺部處于“休息”狀態(tài)。因此，應(yīng)采用保護(hù)性呼吸機(jī)策略，避免壓力和高濃度氧對(duì)肺部的損傷，合理正確地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。吳美英等［12］在護(hù)理過程中將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為吸入氧濃度（FiO2）為30%，潮氣量（VT）200mL／min～300mL／min，呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），呼吸頻率為10／min；而肖倩霞等［8］在對(duì)22例機(jī)械通氣效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人應(yīng)用體外膜肺氧合治療時(shí)，將呼吸機(jī)模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV），F(xiàn)iO2為30%～40%，PEEP為0．49kPa，VT 5mL／kg～6mL／kg；任衛(wèi)紅等［13］在ECMO轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略，潮氣量8mL／kg～10 mL／kg，F(xiàn)iO235%～45%，PEEP為5cmH2O，呼吸頻率6／min～10／min。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定使病人的循環(huán)體征維持在理想狀態(tài)。

3．3 預(yù)防感染 重癥呼吸衰竭病人病情危重，ECMO為一項(xiàng)侵入性的治療手段，創(chuàng)傷大、管路多，極易發(fā)生感染。吳美英等［14］在護(hù)理此類病人時(shí)認(rèn)為，為預(yù)防感染應(yīng)采用保護(hù)性隔離措施，將病人置于ICU的獨(dú)立間，嚴(yán)格控制入室人員；24h持續(xù)開啟空氣凈化消毒空氣，6h噴灑詩樂詩空氣清新劑；用0．1%健之素液拖地板，擦床頭柜、病床和儀器，每天2次；房間門口放置浸0．1%健之素腳墊，6h更換1次，保持腳墊濕潤，以達(dá)到有效消毒效果。

3．4 氧合器護(hù)理 由于氧合器是中空纖維膜，經(jīng)過長時(shí)間的血液轉(zhuǎn)流，可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而減少有效面積，因此，要注意觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時(shí)更換氧合器并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量。在進(jìn)行體外膜肺氧合過程中，保持氧合器各管道接頭及電源接頭連接緊密，嚴(yán)防管道扭曲及脫落，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備應(yīng)急電源，確保膜肺的正常運(yùn)行和安全。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡、氧合器和管道有無異常振動(dòng)，嚴(yán)禁在管路上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本，嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。另外，要監(jiān)測氧合器前后壓力。凌曉飛等［15］認(rèn)為，泵前負(fù)壓壓力不超過－30mmHg為原則，如果壓力過高，檢查氧合器是否有血凝塊，必要時(shí)更換氧合器。

3．5 下肢護(hù)理 由于ECMO導(dǎo)管置入股靜脈，因此要求下肢制動(dòng)，以防導(dǎo)管脫出，注意隨時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度變化、下肢血運(yùn)情況，下肢有無僵硬、蒼白、發(fā)花等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生［16］。

3．6 并發(fā)癥護(hù)理

3．6．1 出血 ECMO最常見而最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。常見因素為機(jī)械原因：回路血栓阻塞或脫落、氧合器功能不良、機(jī)械泵或加熱泵故障、置管和拔管相關(guān)并發(fā)癥等。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，應(yīng)迅速讓機(jī)體從ECMO上脫離，并回復(fù)治療前機(jī)械通氣模式，同時(shí)處理相應(yīng)的回路問題［17］。ECMO治療中，由于血液在體外與大量非生理異物表面接觸，因此必須全身肝素化，避免血液凝固；而肝素化同時(shí)又易有出血傾向，需嚴(yán)密觀察皮膚及動(dòng)靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等出血跡象，定時(shí)監(jiān)測凝血功能，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝過度引起的出血［18］。定時(shí)監(jiān)測活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）水平，并及時(shí)調(diào)節(jié)肝素用量?？闪糁脛?dòng)脈導(dǎo)管，一方面可以持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓變化，另一方面可以用來采集血標(biāo)本，以減少穿刺次數(shù)。此外，應(yīng)針對(duì)出血原因及時(shí)處理，如缺乏凝血因子、血小板及HCT偏低可直接輸入全血、新鮮血漿或血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能［14］。

3．6．2 空氣栓塞和血栓 由于管道與管道間或管道與各種體外循環(huán)裝置之間是通過不同規(guī)格的接頭連接的，易發(fā)生接頭處漏氣。連接管路時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則外，還需注意連接的牢靠，并進(jìn)行必要的加固，防止灌注阻力增大時(shí)管道崩脫，同時(shí)避免引起空氣栓塞的危險(xiǎn)。李云等［10］報(bào)道，通過嚴(yán)格的管道管理，22例病人無一例出現(xiàn)空氣栓塞。

4 小結(jié)

ECMO是近年來開展的一項(xiàng)高新技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)能為嚴(yán)重呼吸衰竭病人提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供。但ECMO本身并不能直接治療原發(fā)疾病，只是作為一種生命支持的方法，為臨床治療贏得更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

隨著新技術(shù)的應(yīng)用，也對(duì)護(hù)理人員提出新的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)建立一個(gè)積極學(xué)習(xí)、有強(qiáng)烈進(jìn)取精神、高度奉獻(xiàn)精神、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱F(tuán)隊(duì)，并應(yīng)有明確分工，同時(shí)要密切合作。成立專門的護(hù)理小組，成員均由經(jīng)過嚴(yán)格正規(guī)ECMO技術(shù)培訓(xùn)相關(guān)人員組成。在今后的護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)不斷地總結(jié)和尋找最佳的護(hù)理方法，制定出更加科學(xué)的ECMO護(hù)理流程，使更多的瀕臨死亡的病人得以重生。

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