程 璐 張傳方

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150040）

高血壓腎?。合翟l(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化(又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化)和惡性小動(dòng)脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。高血壓腎病是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著高血壓病的進(jìn)展，腎臟損害幾乎不可避免。

腎臟小動(dòng)脈病變，主要侵犯腎小球前的腎臟小動(dòng)脈，引起入球小動(dòng)脈玻璃樣變、小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚，其后繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害。高血壓的腎實(shí)質(zhì)損害主要是腎缺血引起，腎小球缺血時(shí)，先出現(xiàn)毛細(xì)血管叢塌陷及基底膜皺縮，繼而腎小球節(jié)段硬化直至球性硬化；腎小管缺血時(shí)，將出現(xiàn)腎小管萎縮及基底膜增厚，并伴隨腎間質(zhì)灶狀單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化。在缺血腎單位出現(xiàn)腎小球硬化及腎小管萎縮的同時(shí)，不少健存腎單位亦將出現(xiàn)腎小球及腎小管代償性肥大。這些肥大的殘存腎單位與缺血萎縮的腎單位十分不同，它們的腎小球處于“三高”狀態(tài)[1]，即球內(nèi)存在高壓、高灌注及高濾過(guò)，這種“三高”狀態(tài)是一代償機(jī)制，能使殘存腎單位更好代償完成腎臟排泄功能。但是，“三高”這種血流動(dòng)力學(xué)變化卻又會(huì)促進(jìn)腎小球硬化，而使無(wú)缺血變化的代償肥大的腎單位，最終也發(fā)生腎小球及腎小管萎縮。

在高血壓腎損害的早期,最初的臨床表現(xiàn)是夜尿增多,很少引起重視,且因常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查靈敏度低,多無(wú)異常發(fā)現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)臨床蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高時(shí),則腎損害多較嚴(yán)重或不可逆轉(zhuǎn)。因此,高血壓患者尿常規(guī)蛋白陰性及血尿素氮和血肌酐正常者,并不排除腎臟病理性損害的存在[2],為了早期預(yù)防和治療高血壓腎損害,高血壓患者均應(yīng)在臨床腎病癥狀出現(xiàn)之前做尿蛋白檢測(cè),及早做到保護(hù)腎臟功能的預(yù)防，這對(duì)高血壓腎病的早期診斷、早期治療有十分重要的意義。

近年來(lái)，一些尿微量蛋白如尿微量白蛋白(mALB)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等在早期腎臟損害的診斷中，越來(lái)越受到重視。各自特點(diǎn)如下：(1)尿mALB的分子量中等(66000),帶負(fù)電荷,正常情況下,由于腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏障作用,絕大多數(shù)mALB不能通過(guò)濾過(guò)膜,尿中含量較低，一旦腎小球的完整性受到損害，引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小球的高灌注狀態(tài)導(dǎo)致濾過(guò)膜電荷下降，使尿微量白蛋白漏出增加，超過(guò)了腎小管的重吸收或閾值，尿中白蛋白濃度即增加而出現(xiàn)白蛋白尿[3,4]，因此，尿微量白蛋白可作為臨床上腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇屏障受損的重要標(biāo)志。(2)RBP是一種低分子量蛋白，其分子量是21000，正常血漿中90%的RBP與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合，不能被腎小球?yàn)V出；10%游離狀態(tài)的RBP經(jīng)腎小球?yàn)V出后被腎小管重吸收，因此，正常人尿液中的含量極低。但當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜或腎小管功能受損時(shí)，尿中RBP可明顯升高。由于RBP分子量極小，且在酸性尿中十分穩(wěn)定，被認(rèn)為是最敏感的腎臟近曲小管損傷指標(biāo)[5]。(3)β2-微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白,分子質(zhì)量為11800,它是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原的β鏈部分.能自由通過(guò)腎小球基底膜,然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被吸收，腎小管受損時(shí)其重吸收β2-MG能力大大降低,故尿中β2-MG含量增高，β2-MG也是腎近曲小管損傷的標(biāo)志性蛋白[6]。(4)NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體水解酶,分子量130 000－140 000,在腎近端小管上皮中含量最高。NAG在血漿中半衰期僅為5min，且血漿中的NAG不能被腎小球?yàn)V過(guò)，因此尿中NAG主要來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體的釋放，故NAG是反映腎小管損害的敏感且特異的指標(biāo)。NAG上升程度與腎小管損傷程度成正比[7]。

在這四種微量蛋白中，除了mALB是腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷的標(biāo)志性指標(biāo)外，其余三個(gè)均主要體現(xiàn)腎小管的損傷。尿mALb的排出量受人的體位、運(yùn)動(dòng)、血壓、蛋白攝入量等因素的影響，其他原因如發(fā)熱、精神緊張等也可使尿mAlb分泌增加，但是尿mAlb是在目前應(yīng)用最廣泛和普遍的，且能同時(shí)測(cè)24h尿肌酐，計(jì)算肌酐清除率。尿RBP和β2-MG在腎臟中的處理過(guò)程是完全相同的。但隨著對(duì)小分子蛋白理化特性的深入研究發(fā)現(xiàn)，溫度、pH對(duì)β2-MG的影響較大。當(dāng)pH為5.5時(shí)，尿內(nèi)β2-MG開(kāi)始快速分解，甚至尿液在膀胱內(nèi)就開(kāi)始分解了，尿RBP在pH4.5時(shí)仍穩(wěn)定，說(shuō)明尿RBP在酸性環(huán)境中穩(wěn)定性比尿β2-MG要好，如果不存在pH影響，RBP與β2-MG反映腎功能的靈敏度、特異性非常相似。對(duì)尿NAG研究，近年來(lái)有很大的進(jìn)展。由于尿NAG是高分子量蛋白酶，正常情況下不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，且只有在小管上皮細(xì)胞變性、壞死時(shí)尿NAG活性顯著升高，所以尿NAG無(wú)疑成為了腎小管-間質(zhì)病變靈敏且特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。更有學(xué)者肯定了尿NAG在糖尿病、腎臟活動(dòng)病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害和腎移植排異反應(yīng)以及感染、休克等造成的急性腎小管損害時(shí)的監(jiān)測(cè)價(jià)值[8]。

關(guān)于四種微量蛋白在高血壓腎病中的應(yīng)用，池曉霞，陳劍雄等人[9]觀察93例高血壓病患者和50例健康人的尿RBP、mALB、β2-MG、NAG等微量蛋白和常規(guī)的尿檢及腎功能檢查，結(jié)果顯示，單項(xiàng)檢測(cè)這四項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率較低，兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率提高不顯著，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率較高，四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)91.67%。由于高血壓病累及腎臟時(shí)，腎小球與腎小管均可能有一定程度的損壞，這是聯(lián)合三至四項(xiàng)指標(biāo)有較高的檢出率，對(duì)于高血壓腎病的早期診斷，腎功能損害程度及部位的判定均具有較高的價(jià)值。

[1] 王湘川，劉春慧，許曉瓊，等．血液透析在尿毒癥性肺水腫治療中的作用[J]．華北國(guó)防醫(yī)藥，2009,21(5)∶1416.

[2] 沈蓓，尿微量清蛋白尿酶對(duì)糖尿病和高血壓早期腎損傷的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,(9)∶552－553．

[3] Jensen JS，F(xiàn)eldt—Rasmussen B，Strandgaard S，et aL Arterial hypertension，microalbuminuria，and risk of ischemic heart disease[J]．Hypertension，2000，35(4)：898—904．

[4] 梁旭，羅林杰，王新根，等．伴缺血性腦血管病變的高血壓患者血小板活化表達(dá)[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(4)：231-232．

[5] 劉連紅.馬艷華.羅建祥.高血壓病早期腎損害患者尿視黃醇結(jié)合蛋白檢測(cè)的臨床意義實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26,(7)∶1177-1178

[6] 趙友林.邵小梅.高血壓病患者尿微量白蛋白、β2-MG、NAG檢測(cè)的臨床意義.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,6,(6)∶556-558.

[7] Mohammadi-Karakani A，Asgharzadeh-Haghighi S，Ghazi—Khansari M，et a1．Determination of urinary enzymes asa markers of early renal damage in diabetic patients[J]．J Clin Lab Anal，2007，21(6)：413-417.

[8] 朱立花.腎臟疾病的生化、免疫檢測(cè)技術(shù)進(jìn)展.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 ,2002,25(5)∶306-308.

[9] 池曉霞.腎臟早期損害指標(biāo)的聯(lián)合分析對(duì)高血壓腎病的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,5,(5)∶1374-1376.