冷有明 唐仁康

（黑龍江省慶安縣醫(yī)院·152400）

寒飲伏肺證是指寒飲或者寒痰停聚于肺，肺失宣降，以咳喘、痰白量多與寒象為主要表現(xiàn)的證候，又稱寒痰阻肺證或寒飲停肺證。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，痰多色白，質(zhì)稠或質(zhì)地清稀而易咯，胸悶，氣喘，或喉間有哮鳴聲，伴見惡寒，肢冷等”[1]。此證可見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、肺心病等咳喘性疾病而見痰液清稀者，亦可出現(xiàn)在花粉癥、過敏性鼻炎等過敏性疾病中[2]。

此證型在臨床較為常見，尤其在北方地區(qū)冬季發(fā)作者更為多見。察伏肺之寒飲，由來不外三條，一者素有痰疾，痰飲蓄于內(nèi)，罹感寒邪，寒痰內(nèi)客于肺；二者外感寒濕，侵襲于肺，轉(zhuǎn)化為痰；三者因素體脾陽不足，寒從內(nèi)生，聚濕成痰，上干于肺。其主要相關(guān)臟腑是肺脾（胃），《內(nèi)經(jīng)?咳論》言“聚于胃，關(guān)于肺”之謂。寒飲伏肺，病程較長，其表現(xiàn)的外候較多，且每因氣候、飲食、情志或治療而引發(fā)變證，《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》便論述了寒飲伏肺服用小青龍湯藥后所出現(xiàn)的5種變化∶“沖氣上逆”、“支飲復(fù)作”、“飲氣上逆”、“水去形腫”、“水飲挾熱”，可見寒飲伏肺證變化多，臨證當仔細分析病證特點，把握病機。寒飲伏肺，有發(fā)作期與緩解期之不同，發(fā)作時不同兼見表現(xiàn)治法也相異，現(xiàn)簡單論述幾種寒飲伏肺證經(jīng)方治法：

1 外寒內(nèi)飲咳喘之小青龍湯

小青龍湯是治療寒飲伏肺遇外感發(fā)作咳喘或哮喘的主要方，尤在涇《金匱翼》稱∶“此散寒蠲飲之神劑?！庇陕辄S、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏組成。臨證以咳痰色白量多，痰質(zhì)清稀，落地如水為主，多由外感引發(fā)而不必見發(fā)熱等癥。然寒飲為患，變證百出，如：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄安∫顼嬚?，當發(fā)其汗……小青龍湯亦主之。”“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之?！薄皨D人吐涎沫……小青龍湯主之?！本科洳∫?，必寒飲內(nèi)伏者，可大膽運用，不必諸證悉具。此方服用后當以口中微干為佳，即“服湯已渴者，此寒去欲解也?！?/p>

小青龍湯是辛溫竣劑，劉渡舟曾說小青龍湯“療效卓著，屢用屢效。但此方辛溫峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止”[3]，尤其寒飲內(nèi)伏日久，病機虛實夾雜，服后可出現(xiàn)多種變證，不一定是用方不當，也可能是體內(nèi)蓄久之寒飲欲化或已化的表現(xiàn)。歷代醫(yī)家也對此有過詳細論述，并稱小青龍湯后的治療法則為“從龍法”，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為小青龍湯服后已愈復(fù)發(fā)或未痊愈仍有痰而專立從龍湯（生龍骨、生牡蠣、生杭芍、清半夏、炒蘇子、炒牛蒡子）；吳鞠通于小青龍湯見效后改服苓桂術(shù)甘湯加半夏、生姜、薏苡仁、茅術(shù)以理脾化飲；葉天士取“氣化則飲消”之義立晨服壯水源以消內(nèi)風(fēng)之法，臨臥時服清肅中上二焦之威喜丸[4]等等，都很有指導(dǎo)意義。

2 痰壅咽喉之射干麻黃湯

本證病機乃寒邪夾痰，搏結(jié)氣道,“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！背涕T雪先生稱此方為“哮證祖方”，本證與小青龍湯證相似,寒飲郁肺而見咳喘痰多色白、苔白滑或白膩，臨床主以喉中痰鳴為特征,此方與小青龍湯相似而重在利咽喉化寒痰，黃樹曾《金匱要略釋義》亦云此方“寒邪挾痰……允宜散寒降氣祛痰開結(jié)為治，故以擅長上四者之射干冠一方之首，麻黃溫能散寒，主因來之咳逆上氣。蓋肺者皮毛之合，麻黃能從皮毛而泄肺邪，故次于射干。至紫苑、款冬皆溫肺降痰之品，半夏下逆氣，細辛驅(qū)寒，大棗和中、保脾胃，而干姜、五味子乃治外感咳證之必需品，以其一開一合，能清咳嗽之源。”[5]

3 寒飲夾熱喘甚之厚樸麻黃湯

《金匱要略》就本方敘證略簡，“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之。”而以方測證,本證與小青龍加石膏湯所治，同屬寒飲郁肺而挾熱之咳喘,兩方中均用麻黃、石膏、半夏、細辛、干姜、五味子等藥。不同在于本方病機側(cè)重于氣機壅滯上逆,如《千金要方．咳嗽門》所載∶“咳而大逆上氣,胸滿,喉中不利如水雞聲,其脈浮者,厚樸麻黃湯主之?！迸R證見喘而胸滿之癥較甚,故主以厚樸配杏仁降逆除滿,止咳平喘,去酸、甘收斂之芍藥、甘草。

4 兼里熱煩躁之小青龍加石膏湯

小青龍加石膏湯是小青龍湯的一種最常用變方，《金匱要略》“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！苯M成是小青龍湯加石膏二兩以清熱除煩。臨床辨證要點是煩躁，咳白痰或黃痰量多，舌質(zhì)紅苔黃但不燥。后世醫(yī)家對此方多有發(fā)揮，并不拘泥于必見煩躁癥，且應(yīng)用本方重在石膏的不同用量，尤以張錫純善用此方，臨證應(yīng)用小青龍湯治療寒飲伏肺亦必用之，曾言“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏?！庇谑嘤昧可细鼮榫健八鲋C分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效?！盵6]

5 寒飲化熱肺氣郁閉而喘之越婢加半夏湯

伏肺之寒飲郁久化熱，兼受外感，肺氣郁閉，見水氣上沖，“咳而上氣，……其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！痹芥緶新辄S宣肺平喘，散寒化飲，石膏清瀉郁熱，生姜散水化飲，大棗、甘草顧護中氣，培補肺氣，調(diào)和藥性。尤在涇：“外邪內(nèi)飲，填塞肺中，為脹為喘，為咳逆上氣。越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮?！惫始影胂男猎锘?，且能降逆。臨證主以氣喘急重，咳嗽痰多，色白或黃，口渴，欲飲水但量少為主。

[1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].第二版.北京∶中國中醫(yī)藥出版社，2002∶180-181

[2] 黃煌.經(jīng)方一百首[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006∶70-73

[3] 劉渡舟.經(jīng)方臨證指南[M].天津∶天津科學(xué)技術(shù)出版社 ,1993∶22-24

[4] 安丙辰,張德勇,國萬春.從龍法名家案析[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報,2000；15（1）：8-10

[5] 黃樹曾.金匱要略釋義[M].上海：上海人民出版社：1963,73

[6] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2006∶131-135