戴雪松 錢丹霞 邢玉芳

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡黏膜切除術基礎上發(fā)展而來的新技術，主要用于沒有淋巴結或遠處轉移的胃腸道癌前病變及早期癌的治療［1］，隨著器械和技術的進步，現已進一步推廣到黏膜下腫瘤(如平滑肌瘤和間質瘤等)的鏡下治療。我科自2010年以來已成功開展了56例，所有患者通過醫(yī)護人員精心治療和護理后康復出院，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年2月，我科行ESD術患者56例，男31例，女25例。年齡26～91歲，平均(61.6±3.5)歲。所有病人術前進行常規(guī)內鏡、染色內鏡、病理、超聲內鏡和胸腹部CT等檢查，確定病變性質、范圍、深度、周圍有無腫大的淋巴結及血管分布情況，經過術前討論，無治療禁忌證。病變部位:食管22例，胃32例，結直腸2例。黏膜起源病變(包括上皮內瘤變和早癌)42例，黏膜下腫物14例。

1.2 方法

1.2.1 器械與藥物 電子胃鏡，相關附件有噴灑管、注射針、針狀刀、鉤刀、IT－2刀、熱止血鉗、鈦夾、高頻電刀裝置、透明帽、注水泵等。黏膜下注射液為亞甲藍1ml+腎上腺素1mg+生理鹽水100 ml，內鏡下染色劑為靛胭脂、盧戈氏液。

1.2.2 ESD操作過程 內鏡頭端預裝好透明帽，確保安裝牢靠，常規(guī)插入內鏡找到病灶，染色再次確認病灶范圍。(1)應用APC或針狀刀于病灶邊緣外5～10 mm處標記，每點間隔5 mm左右。(2)將黏膜下注射液在標記點外側進行多點注射，至病灶明顯抬起。(3)用針狀刀和IT－2刀環(huán)周切開病變外側緣黏膜。(4)補充注射后用鉤刀或IT－2刀剝離病變，保證病變與肌層分離。(5)妥善處理創(chuàng)面，用氬離子凝固手術凝固滲血處及較小的裸露血管，或者直接用IT刀電凝較小或中等程度的裸露血管，較大血管予熱止血鉗電凝或鈦夾夾閉。所有患者均在手術室全麻下進行。

2 結果

56例ESD均達到完全切除，切緣及基底無殘留。術后病理結合免疫組化示食管平滑肌瘤4例，胃間質瘤5例，胃脂肪瘤2例，胃異位胰腺1例，胃孤立性纖維性腫瘤1例，直腸類癌1例，食管低/高級別上皮內瘤變15例，胃低/高級別上皮內瘤變18例，結腸側向發(fā)育性腫瘤1例，早期食管癌3例，早期胃癌5例。其中3例并發(fā)癥，1例術中食管穿孔，經鈦夾2枚夾閉穿孔處后完成ESD。2例為術后遲發(fā)出血，經急診內鏡下止血(氬離子凝固術、黏膜下注射等方法)成功，均保守治療后好轉。無1例需手術干預。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于 ESD是項新開展的技術，患者對ESD術缺乏了解，一般會出現焦慮和恐懼感。在術前由護士負責向患者講解ESD術的相關知識，介紹成功病例，增強患者信心，并取得患者及家屬配合。同時內鏡室護士進行床邊訪視，向患者及家屬講解術前、術后配合要點，消除其緊張恐懼心理。

3.1.2 術前準備 告知患者術前，禁食禁水8 h。由于手術是在全麻下進行，故術前常規(guī)留置尿管。患者右手腕帶上腕帶，注明患者基本信息。更換手術衣，取下假牙，準備術前用藥。協助完成術前相關檢查，如心電圖、肺功能、血常規(guī)等。

3.2 術中護理 根據病灶部位及醫(yī)師要求調整患者體位，吸氧，心電監(jiān)護，放好牙墊。嚴密觀察生命體征及各種管道的正常運行，隨時觀察患者腹壓，熟練掌握每一個器械的使用和每一個步驟，與術者配合默契，盡量縮短手術時間。術畢取出牙墊，觀察患者生命體征，待蘇醒后送回病房。

3.3 術后護理

3.3.1 基礎護理 患者臥床休息24 h，妥善固定尿管，24 h后拔除。留置尿管期間加強會陰部護理，禁食期間予口腔護理1～2次。

3.3.2 飲食護理 術后禁食24～72 h，根據病情進溫涼流質飲食，半流質飲食，逐步過渡到軟食。少食多餐，禁食粗糙辛辣刺激食物。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察與護理 (1)出血。出血為ESD術中術后最常見的并發(fā)癥［2］，術中出血多可及時予電凝、鈦夾等處理，延遲性出血多發(fā)生在術后24～48 h內。需嚴密觀察生命體征變化，予心電監(jiān)護，吸氧，觀察有無嘔血與黑便，注意瞼結膜、甲床顏色。如患者出現心率加快、血壓下降、煩燥不安或表情淡漠等出血先兆，要及時開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予抑酸止血治療，必要時輸血，并在生命體征平穩(wěn)的情況下，及時行急診胃鏡檢查。本組病例中2例患者術后12 h內發(fā)生大出血，醫(yī)師及時給予床邊急診胃鏡檢查，發(fā)現手術創(chuàng)面遲發(fā)性出血，予創(chuàng)面裸露血管及滲血處未給予鏡下注射、氬離子凝固術止血。護理人員積極的搶救配合，嚴密的觀察護理，2 d后患者出血停止。(2)穿孔。ESD術的嚴重并發(fā)癥之一，術中術后護士均需嚴密觀察心電監(jiān)護和全身情況，一旦發(fā)現患者氧飽和度下降或氣道壓升高、腹部膨隆、皮下氣腫或操作中注氣后消化道腔道不能打開，往往提示穿孔發(fā)生，應立即暫停操作，仔細尋找穿孔部位，較小的創(chuàng)口予鈦夾夾閉。較大者可聯合使用鈦夾和尼龍繩封閉，一旦意識到內鏡下封閉困難，應及時終止手術并轉外科開腹或腹腔鏡治療?；颊叱霈F腹腔游離氣體較多而影響呼吸和血氧飽和度時，立即腹部穿刺減壓，及時清除口腔分泌物。術后置入鼻胃管行胃腸減壓并抑酸抗感染等對癥治療。本組病例1例患者在術中發(fā)現食管穿孔，予鈦夾2枚封閉，繼續(xù)完成ESD，術后無嚴重不良反應，僅見皮下氣腫，3 d后吸收。(3)胸腹痛。為ESD術后常見癥狀。如患者出現胸骨后或上腹部脹痛不適，要及時報告醫(yī)師。需嚴密觀察胸腹痛性質和范圍，診斷不明時不可隨意使用止痛藥。本組病例中患者術后12 h內均有不同程度的胸腹痛，保守治療后很快緩解。(4)感染。術后觀察患者體溫情況，加強無菌觀念，實施各項操作，尤其是有創(chuàng)操作時，注意無菌技術，我們常規(guī)在正式操作前后使用無菌生理鹽水和慶大霉素混合液沖洗食管腔和胃腔，術后監(jiān)測體溫和血常規(guī)，根據病情酌情使用抗菌藥物，保持病室通風，減少家屬陪護，本組病例無感染并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 健康宣教 住院期間護士在治療護理時適時開展健康宣教，告知患者注意休息，避免用力排便、噴嚏等增加腹內壓力的舉動，術后2周內避免較重體力活動［3］。指導患者規(guī)律飲食，進食易消化清淡食物，忌辛辣刺激粗糙食物。飲食溫度不可過高過冷，禁煙酒。出院后根據醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸藥和黏膜保護藥，定期復查胃鏡。

4 小結

ESD是近幾年來通過內鏡下、全麻中新開展的手術之一［4］，大多數患者都對該手術相關知識缺乏了解，從而感到焦慮、恐懼，擔心預后［5］。我科通過術前向患者詳細講解，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，配合醫(yī)師做好術前的準備，術后給予精心觀察與護理，適時給予健康宣教，患者得以痊愈出院。因此，ESD圍手術期護理對該手術的成功起到了非常重要的作用，值得臨床護士重視。

［1］陳 虹.胃腸間質瘤內鏡下黏膜剝離術護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(14):3 －4.

［2］欒 琰.ESD術后護理查房［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(5):533－534.

［3］楊美華，劉培會，盧丹萍，等.39例消化道疾病病人行內鏡黏膜下剝離術的圍術期護理［J］.全科護理，2010，8(7A):1728－1729.

［4］周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內鏡黏膜下剝離術治療直腸病變［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24(1):4 －7.

［5］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.消化道粘膜下腫瘤的內鏡下挖除術治療［J］.中華消化內鏡雜志，2008，1:22 －25.