薛 雨 苑學儒 陳 宇

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)患者行腭帆成形術(shù)主要采用全身麻醉方式，需要經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道。而此類患者多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等解剖特點，給麻醉插管帶來一定的難度。在行氣管插管時容易出現(xiàn)暴露困難和插管失敗，嚴重時甚至出現(xiàn)面罩給氧困難而出現(xiàn)窒息。有文獻報道麻醉中困難氣管插管發(fā)生率為2%～3%［1］，而 OSAHS患者的麻醉死亡率又明顯高于一般患者［2－4］，麻醉期間的護理配合顯得十分重要。Glidescope視頻喉鏡是一種帶光源的可塑型氣管插管硬鏡，口咽部圖像傳遞到7寸顯示屏上，能夠更加清晰的暴露全麻插管過程，減少對患者的損傷。我院于2010年2月～2012年2月對56例OSAHS患者行腭帆成形術(shù)鎮(zhèn)靜后經(jīng)鼻氣管插管，效果良好。本文重點探討良好的護理配合對于Glidescope視頻喉鏡引導OSAHS患者腭帆成形術(shù)經(jīng)鼻氣管插管的重要意義。

1 臨床資料

本組共56例擇期進行腭帆成形術(shù)的OSAHS患者，其中男42例，女14例。年齡21～55歲。體重73～90 kg。術(shù)前根據(jù)Mallampati口咽評分法評估氣道為Ⅱ級或Ⅲ級，排除鼻腔咽喉插管禁忌和氣管壓迫及狹窄可能，無高血壓病史和呼吸系統(tǒng)疾病，張口度＞3 cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。本組患者采用氣管內(nèi)吸入和靜脈復合麻醉的全身麻醉方式，經(jīng)鼻插入氣管導管。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前訪視評估 巡回護士術(shù)前1 d訪視患者，根據(jù)Mallampati口咽評分法評估患者插管的困難程度，由于OSAHS患者在行氣管插管時容易出現(xiàn)暴露困難和插管失敗，向患者告知視頻喉鏡的操作方法，取得患者的理解和配合，緩解患者的緊張情緒。指導患者完成必要的生理功能訓練，以增強患者的心臟和肺的儲備能力［5］。

2.2 麻醉前準備 配合麻醉醫(yī)師檢查麻醉機，連接好呼吸機回路，調(diào)整呼吸參數(shù)。準備好麻醉誘導藥和維持藥，準備急救物品及藥品。準備生理鹽水、吸引器、吸痰管、Magil插管鉗、口咽通氣道、固定膠布等。根據(jù)患者情況選擇合適的氣管導管，并檢查氣囊是否漏氣。備好Glidescope視頻喉鏡，選擇合適的鏡片。認真檢查電量是否充足，工作狀態(tài)是否良好。

3 插管配合

3.1 插管前患者準備 患者入室后取仰臥位，巡回護士常規(guī)開放外周靜脈，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的BP，HR，SpO2。

3.2 插管時護理配合 巡回護士協(xié)助麻醉師將麻黃堿棉球填塞患者雙側(cè)鼻腔收縮血管，并用1%的丁卡因反復噴灑口腔及咽部進行表面麻醉，靜脈推入東莨菪堿0.3 mg及帕瑞昔布鈉40 mg，使患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，將患者頭部上抬呈嗅物位，將頸部充分伸展。麻醉醫(yī)師將Glidescope視頻喉鏡取正中位插入患者口腔內(nèi)，使鏡片沿舌體表面緩緩向下滑入咽部，調(diào)整好顯示屏的角度在顯示器上看到會厭后，巡回護士將氣管導管前1/2段涂擦利多卡因凝膠，遞給麻醉醫(yī)師，氣管導管經(jīng)鼻插入，進入視野后，在可視狀態(tài)下調(diào)整導管位置使導管尖端對準聲門，左右輕柔旋轉(zhuǎn)氣管導管并向下推送至合適深度。如聲門暴露困難，巡回護士可按壓喉頭協(xié)助聲門暴露或麻醉醫(yī)師用Magil插管鉗輔助。

3.3 插管時緊急情況處理 插管時如果口腔分泌物較多，麻醉醫(yī)師需要吸痰，巡回護士將已接好的吸痰管遞與麻醉醫(yī)師，吸完后用無菌生理鹽水清理管道。分泌物還會吸附在視頻喉鏡的鏡頭上，影響麻醉醫(yī)師的操作，巡回護士應準備好無菌紗布隨時擦拭。

3.4 插管時密切觀察生命體征 插管時麻醉醫(yī)師專注操作，而鼻插管時患者心血管反應劇烈，容易導致心理障礙及并發(fā)心血管意外。巡回護士應準備好吸引器，并密切觀察患者的生命體征，一旦氣管導管誤入食管，SpO2和呼氣末二氧化碳(PetCO2)波形不正常時要立即通知醫(yī)師，立即拔掉氣管導管，托起下頜給予面罩吸氧。

3.5 插管后管路固定 氣管插管成功后將氣管導管與麻醉呼吸機相連接進行機械通氣。協(xié)助麻醉醫(yī)師固定氣管插管，鼻插管固定時先用一段短膠布U型纏繞固定在鼻翼上，再用一長膠布固定在患者上唇處。

4 結(jié)果

在56例應用Glidescope視頻喉鏡經(jīng)鼻氣管插管過程中，巡回護士密切配合，其中協(xié)助麻醉醫(yī)師吸痰15例;按壓喉頭協(xié)助暴露聲門32例;擦拭模糊的視頻喉鏡鏡頭11例。56例患者均一次插管成功，術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

5 討論

Glidescope視頻喉鏡主要適用于頭頸部活動受限、口腔頜面外傷、張口受限以及聲門位置較高的困難氣道患者。在OSAHS患者腭帆成形術(shù)經(jīng)鼻氣管插管全麻時存在三大呼吸相關(guān)并發(fā)癥:通氣不足;氣管導管誤入食管;氣管插管困難［6］。而Glidescope視頻喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管中起到了很好的引導作用，提高了插管的成功率。Glidescope視頻喉鏡具有操作簡單易學、喉部顯露更加容易、氣管插管損傷小、較少受口腔和咽部血液及分泌物的影響等特點。喉鏡片采用特殊塑料制成，全封閉保護攝像頭和光纜，清潔、消毒和滅菌處理更為容易。

對于OSAHS患者進行腭帆成形術(shù)經(jīng)鼻氣管插管的成敗直接影響手術(shù)的順利進行，醫(yī)師在使用Glidescope視頻喉鏡進行經(jīng)鼻插管時專心操作，插管時患者劇烈的心血管反應需要巡回護士的密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)險情，提高操作的成功率，縮短操作時間。經(jīng)過手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師的密切配合，本組病例麻醉過程均順利完成，無1例并發(fā)癥發(fā)生。同時Glidescope視頻喉鏡屬于精密儀器，護士的正確使用和保養(yǎng)可以提高它的壽命。使用完畢后關(guān)閉電源，用清潔軟布清洗，視頻部分不能進水。擦拭干凈后放入指定的保存箱中，放置指定地點，定時充電，保證其良好的工作狀態(tài)。

［1］宋吉貴，古妙寧，袁雨龍，等.纖維插管鏡在困難氣管插管中的應用［J］.中華麻醉學雜志，2001，21(1):39.

［2］畢素萍，李廣文，張 宏.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍手術(shù)期麻醉管理［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2004，25(3):205 －206.

［3］Cooper RM.Use of a new videolaryngoscope(GlideScope)in the management of a difficult airway［J］.Can J Anaesth，2003，50(6)，611－613.

［4］Agro F，Barzoi G，Montecchia F.Tracheal intubation using Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization［J］.Br J Anaesth，2003，90(5):705 － 706.

［5］蔣 新，秦紅云，龐小娟.84例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者麻醉期間的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(4):343 －344.

［6］Miller RD著.曾因明，鄧小明譯.米勒麻醉學［M］.第6版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:2711.