陸華清 劉海龍 尹佳歡 侯稼杰 沈炎明

自1987年起，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)開始發(fā)展，至今已有23年歷史，尤其是近十年，LC更是在基層醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用和普及，目前已成為治療膽囊結(jié)石的首選方法。隨著臨床醫(yī)師技術(shù)熟練程度的不斷提高，LC不僅應(yīng)用于單純的膽囊結(jié)石和膽囊息肉等簡單膽囊息肉病變，而且還應(yīng)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎，有腹部手術(shù)史的結(jié)石性膽囊炎等困難的膽囊結(jié)石［1］。我院自2000年開展LC以來，從開始選擇性行LC到現(xiàn)在限期行LC，已施行近650例，尤其是其中治療困難的膽囊結(jié)石患者40例療效滿意，診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2005年3月至2011年3月共收治復(fù)雜性膽囊結(jié)石40例，其中急性結(jié)石性膽囊炎患者15例，有腹部手術(shù)史患者5例，慢性萎縮性膽囊炎患者12例，膽囊結(jié)石頸部嵌頓或Mirizzi綜合征患者8例。

1．2 治療方法 患者入院后常規(guī)行積極抗炎、完善相關(guān)輔助檢查，有合并癥者積極地對癥治療，全麻下建立氣腹，腹壓9～14 mm Hg，患者頭高足低位，左側(cè)傾斜30°體位，采用LC三孔或者四孔法操作。其中膽囊穿刺或膽囊開窗減壓，再按常規(guī)切除膽囊10例，采用順切和逆切相結(jié)合的方法完成手術(shù)8例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓行膽囊壁切開+膽囊切除術(shù)20例，行膽囊部分切除術(shù)1例，術(shù)中因膽囊三角區(qū)冰凍樣粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例。

1．3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～140 min，出血量25～200 ml，平均引流量50 ml(40～110 ml)，平均住院6 d，有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，無手術(shù)死亡。無腹腔出血、結(jié)石殘留、膽管狹窄及膽道損傷等并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。

2 討論

隨著LC的普及和治療醫(yī)師對其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)大。以往被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌證，甚至是禁忌證的復(fù)雜性膽囊結(jié)石，現(xiàn)已成為LC的適應(yīng)證，但手術(shù)難度較大，處理不當(dāng)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，在操作過程中一定要格外小心。

2．1 急性結(jié)石性膽囊炎患者 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀:右上腹部持續(xù)性疼痛;(2)體征:右上腹部明顯壓痛，Murphys征陽性;(3)輔助檢查:血白細(xì)胞升高，腹部B超或CT示膽囊增大，內(nèi)有結(jié)石。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇分為急癥手術(shù)和早期手術(shù)。不能對所有的急性結(jié)石性膽囊炎患者匆忙行急癥手術(shù)，因?yàn)榧卑Y手術(shù)時(shí)組織炎癥反應(yīng)、水腫，粘連，結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)性大大升高［1］。我們認(rèn)為膽囊切除的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在發(fā)作間期，但是同時(shí)我們也強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，要根據(jù)具體情況而定?；颊呷朐汉髴?yīng)先行積極有效的非手術(shù)治療，如無效，患者體征進(jìn)行性加重，應(yīng)爭取在72 h內(nèi)手術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng):(1)術(shù)中要辨認(rèn)與膽囊粘連的是網(wǎng)膜還是鄰近的胃及腸管，對于粘連的網(wǎng)膜，可以銳性分離，對于粘連的胃及腸管，最好采用鈍性分離，可以避免不必要的損傷，可以置入細(xì)長紗布條，用紗布條向下推離粘連的胃及腸管;(2)術(shù)中見膽囊張力高，在膽囊底部無血管區(qū)穿刺減壓;(3)我們主張從膽囊頸和膽囊管、膽總管與肝尾葉所形成的“膽囊下后三角”開始解剖［2］。通過解剖膽囊下后三角很容易顯露膽囊頸和膽囊管的關(guān)系，有利于膽囊管的處理，另外，經(jīng)膽囊下后三角入路能盡可能減少對肝外膽管的損傷［3］;(4)分離Calot三角時(shí)，應(yīng)緊貼膽囊壺腹分離，不強(qiáng)調(diào)必須顯露膽囊管與膽總管的結(jié)合部，而是要顯露Hartmann’s袋與膽囊管的結(jié)合部原則上寧傷膽囊不傷膽管;(5)膽囊與膽囊床分離困難時(shí)，可將膽囊壁部分留于肝床，電灼破壞黏膜，這樣可避免難以控制的肝床出血;(6)為防止術(shù)后膽瘺、膽囊窩積液、感染，術(shù)后在溫氏孔置引流管引流管是十分必要的。

2．2 有腹部手術(shù)史患者 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腹部手術(shù)史;(2)癥狀:反復(fù)出現(xiàn)右上腹部隱痛不適;(3)查體:右上腹部壓痛;(4)輔助檢查:腹部B超或CT提示膽囊內(nèi)有結(jié)石。對于有下腹部手術(shù)史患者，基本不影響LC;對于上腹部手術(shù)史者，術(shù)前應(yīng)了解既往上腹部手術(shù)情況和進(jìn)行體格檢查?；颊呤中g(shù)成功的關(guān)鍵在于安全建立氣腹，分離腹腔的粘連。采用距手術(shù)切口5 cm以上，若上次切開未達(dá)臍部，通常選擇臍下切口。穿刺建立氣腹應(yīng)密切注意氣腹機(jī)壓力的變化，若其壓力升高較快但注氣量不足時(shí)，應(yīng)考慮到是否誤入粘連帶甚至腸管，應(yīng)重新穿刺。

2．3 慢性萎縮結(jié)石性膽囊炎患者 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有慢性膽囊炎病史;(2)反復(fù)右上腹部隱痛不適史;(3)腹部B超或CT及MRI示膽囊壁毛糙，增厚＞3 mm，膽囊縮小。術(shù)中需注意:患者多有反復(fù)發(fā)作史，膽囊壁炎性介質(zhì)機(jī)化增厚，膽囊與肝床附著致密，分離困難，膽囊三角區(qū)組織炎性介質(zhì)浸潤纖維化嚴(yán)重，三角區(qū)解剖關(guān)系不清，膽囊整體萎縮，手術(shù)游離膽囊時(shí)極易切割過深，損傷肝床，致難以處理的肝床出血。并且在解剖膽囊三角時(shí)，極易損傷膽管。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)用力向上提起Hartmann’s袋時(shí)勿將膽總管誤認(rèn)為膽囊管加以分離，離斷和夾閉。對待萎縮結(jié)石性膽囊炎，采用順逆行結(jié)合切除的辦法，反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)，邊切邊看，從膽囊壺腹部現(xiàn)分離后三角，再從前面分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，辨認(rèn)清楚后方可離斷。必要時(shí)將膽囊部分切除，留置膽囊后壁于肝床，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜。

2．4 膽囊頸部結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合征患者 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)癥狀:右上腹部持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，劇痛難忍;(2)查體:右上腹部壓痛明顯，Murphys征陽性，伴肌緊張、反跳痛陽性;(3)輔助檢查:血白細(xì)胞升高，腹部B超CT示膽囊結(jié)石伴嵌頓，膽囊增大，膽囊積液。術(shù)中注意事項(xiàng):膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊管膨大，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為膽囊管為Hartmann’s袋，會(huì)繼續(xù)向下分離，發(fā)生膽總管損傷造成嚴(yán)重后果。術(shù)中必須對Calot三角結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)研究判斷，謹(jǐn)慎分離，可以解剖膽囊后下三角，顯露膽囊頸和膽囊管的關(guān)系［4］。辨認(rèn)清楚后可以用血管鉗將嵌頓的結(jié)石擠回膽囊內(nèi)，常規(guī)鈦夾夾閉膽囊管切除膽囊。為避免損傷肝外膽管，可以切開Hartmann’s袋，取出嵌頓結(jié)石，從膽囊內(nèi)尋找膽囊管遠(yuǎn)端開口，腔內(nèi)縫合［5］。

腹腔鏡下治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的關(guān)鍵是，與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。腔鏡外科醫(yī)師術(shù)前一定要正確評估手術(shù)難度，術(shù)中謹(jǐn)慎小心，腔鏡下治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石同樣可以達(dá)到安全可行，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的效果。

1 劉進(jìn)軍，徐根才．腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會(huì)．肝膽外科學(xué)雜志，2009，21:308-309．

2 蔡吉亮、王功錦，申宏，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及防治．國際外科學(xué)雜志，2007，34:229-231．

3 王紅綠，趙振生，李珍，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防．國際外科學(xué)雜志，2008，35:227-229．

4 游曉功，袁克美．膽囊后三角的解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義．解剖學(xué)雜志，2008，31:118-119．

5 楊子建，肖翔，李玉山，等．腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓性膽囊炎52例分析．肝膽胰外科雜志，2008，20:359-360．