江煥新 左德獻(xiàn) 廖頌明

當(dāng)人體發(fā)生腦部損傷后，常會因傷后的組織反應(yīng)、病理生理改變與出血等因素繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的發(fā)生率大約占到閉合性腦損傷的10%和重型腦損傷的40%～50%。而腦內(nèi)出血占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉和顳葉，可引起顱高壓或相應(yīng)的臨床癥狀，嚴(yán)重的可導(dǎo)致腦疝，視情況采取開顱血腫清除術(shù)治療。同時，腦內(nèi)血腫也是高血壓腦出血的主要形式，出血量大的仍然采用傳統(tǒng)的血腫開顱清除術(shù)。腦內(nèi)血腫開顱清除后如果患者并發(fā)腦梗死，就會使患者的病情急劇加重，病死率以及致殘率都會明顯增加［1］，本文分析到我院治療的腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的39例患者臨床資料，針對預(yù)防和治療方法結(jié)合這方面的參考文獻(xiàn)進(jìn)行討論分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2003年1月到2010年12月到我院治療的腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的患者39例，男27例，女12例;年齡14～72歲，平均年齡31.5歲，其中16歲以下6例，16～30歲6例，31～50歲14例，50歲以上13例;由于外傷性引起腦內(nèi)血腫28例，由于高血壓引起腦出血11例;手術(shù)前出現(xiàn)腦疝癥狀者6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的臨床表現(xiàn)主要以進(jìn)行性的意識障礙發(fā)生加重為主，和急性硬腦膜下出現(xiàn)血腫的癥狀比較相近。手術(shù)前出現(xiàn)淺度昏迷16例，中度昏迷8例，深度昏迷3例，嗜睡或者躁動6例，清醒6例;單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大3例;肌力0～Ⅱ級12例，Ⅲ～Ⅳ級27例。手術(shù)后發(fā)生腦梗死的時間1～4 d;手術(shù)后先表現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)但又隨后發(fā)生病情加重表現(xiàn)，發(fā)生意識障礙加重32例，偏癱情況加重21例，第2次發(fā)生瞳孔散大情況4例;發(fā)生腦梗死的部位，大腦前動脈分支4例，大腦中動脈分支23例，大腦后動脈6例，發(fā)生大面積的腦梗死6例。

2 結(jié)果

腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的39例患者中，康復(fù)出院7例，輕度致殘18例，重度致殘6例，植物生存3例，死亡5例。

3 討論

3.1 手術(shù)后發(fā)生腦梗死的原因

3.1.1 患者血管發(fā)生損傷，進(jìn)行清除血腫手術(shù)時因為對腦組織和腦部的血管手法比較重，過度的牽拉，導(dǎo)致患者腦部血管內(nèi)膜斷裂而出血，造成血栓的形成。以及在進(jìn)行腦內(nèi)血腫開顱術(shù)中進(jìn)行止血的過程中，在電凝出血點的時候發(fā)生誤傷血管的現(xiàn)象，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)操作時要注意細(xì)致，避免傷及其他血管的情況發(fā)生［2］。

3.1.2 在進(jìn)行手術(shù)切開硬膜操作時因為顱內(nèi)的壓力快速降低，或者因為只求速度快而開顱后發(fā)生減壓，導(dǎo)致顱內(nèi)大量的出血，所以致使顱內(nèi)血壓發(fā)生下降，因為腦組織造成了缺血和缺氧，所以導(dǎo)致腦血栓的形成，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時要注意顱內(nèi)的壓力的控制［3］。

3.1.3 在手術(shù)結(jié)束后的早期護(hù)理治療過程中，為降低患者的顱內(nèi)壓力，使用大劑量脫水從而導(dǎo)致患者機(jī)體中的總液體量不足，使血液的黏滯度比較高，由于血管內(nèi)發(fā)生粥樣硬化病變，促使患者在術(shù)后發(fā)生腦梗死，在手術(shù)后要進(jìn)行及時的體液補充，達(dá)到相對的體液平衡。

3.1.4 由于腦疝的形成，導(dǎo)致腦靜脈的回流以及動脈供血發(fā)生受阻，而導(dǎo)致腦血栓的形成，發(fā)生腦梗死。在治療前觀察腦疝的情況，如果發(fā)現(xiàn)，及早進(jìn)行預(yù)防治療。

3.1.5 由于出血后發(fā)生血腫以及血腫產(chǎn)生了一些自由基以及降解的產(chǎn)物，例如5-羥色胺和組胺以及血管的內(nèi)皮質(zhì)激素等物質(zhì)對患者的血管進(jìn)行了持續(xù)性的刺激，造成腦血管的痙攣，導(dǎo)致患者的腦梗死形成，在治療中，要注意觀察這些物質(zhì)的含量變化。

3.1.6 有部分患者由于自身的經(jīng)濟(jì)原因以及對及早使用血管活性藥物的意義認(rèn)識不夠，沒有很及時的應(yīng)用這些血管活性治療藥物，醫(yī)生要對患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)地講解血管活性藥物的臨床作用，讓患者和家屬積極配合使用［4］。

3.2 早期診斷 患者手術(shù)后發(fā)生腦梗死在24 h內(nèi)進(jìn)行CT檢查，大多數(shù)不能檢查出來，目前還是主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗對患者所體現(xiàn)出的臨床表現(xiàn)作出早期的診斷［5］。手術(shù)后先表現(xiàn)病情有所好轉(zhuǎn)但又隨后發(fā)生病情加重表現(xiàn)，發(fā)生意識障礙加重32例(82.05%)，偏癱情況加重21例(53.84%)，第二次發(fā)生瞳孔散大情況2例(5.12%)，在臨床這些情況經(jīng)常會被誤診為由于手術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，沒有太過在意而耽誤了及時的治療。在臨床上要特別注意50歲以上的老年患者和在手術(shù)前被確診有腦疝的患者，要高度警惕手術(shù)后并發(fā)腦梗死的情況，本文選取的50歲以上的老年患者13例，占總病例數(shù)的33.33%，手術(shù)前診斷有腦疝者6例，占總病例數(shù)的15.4%。

3.3 治療方法 腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的治療上，在超早期發(fā)現(xiàn)時一般要選擇性的進(jìn)行腦動脈的溶栓治療。也是目前臨床上治療急性的缺血性腦梗死的有效治療方法。因為進(jìn)行腦內(nèi)血腫開顱術(shù)后發(fā)生腦梗死的早期CT診斷上比較缺乏臨床指導(dǎo)意見，在臨床上很難做臨床上的早期診斷，進(jìn)行選擇性的溶栓治療也會受到一些限制，所以，目前臨床還是主要要依賴藥物進(jìn)行治療。在患者腦梗死發(fā)作的急性期要及時應(yīng)用脫水劑以及激素來降低患者的顱內(nèi)壓，并在早期給予患者鈣離子通道-拮抗劑，例如尼莫地平等來緩解患者的血管痙攣程度，從而來改善腦部的微循環(huán)障礙情況，同時采用中藥，例如中藥丹參來進(jìn)行活血化瘀治療，來抑制患者血小板的凝集，也能很好的起到改善腦部微循環(huán)的作用。對一些發(fā)生中線移位患者應(yīng)該進(jìn)行去骨瓣的減壓治療。如果患者病情穩(wěn)定可以考慮開始盡早的高壓氧治療。

3.4 預(yù)防方法 腦內(nèi)血腫開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死經(jīng)常會使患者的病情明顯加重，本文選用的腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的39例患者中，重度致殘6例(15.38%)，植物生存3例(7.69%)，死亡5例(12.82%)。可見進(jìn)行手術(shù)后的有效預(yù)防患者并發(fā)腦梗死的發(fā)生有著非常重要的意義。

3.4.1 醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)的過程中要非常熟悉人體腦部的解剖情況，并且手術(shù)操作要十分輕柔、細(xì)致，一定要避免手術(shù)中對患者腦組職以及腦部血管的過度牽拉，以免造成血管出血現(xiàn)象發(fā)生。手術(shù)中認(rèn)真保護(hù)好腦組織，清除血腫過程中要把那些糜爛、確實壞死的腦組織也一起處理掉，減少術(shù)后導(dǎo)致顱高壓因素，減少對腦部血液循環(huán)的影響。

3.4.2 在手術(shù)中要加強麻醉管理，止血過程要及時可靠，注意保持患者血壓的穩(wěn)定，以免由于血壓的急劇變化造成患者的腦部出血或缺血，開顱切開硬腦膜減壓時不要過于快速，否則容易造成腦組織的快速移位導(dǎo)致腦組織和血管的損傷。估計術(shù)后顱壓過高的術(shù)中要適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，以免腦組織和血管受到擠壓造成缺血梗死。

3.4.3 在手術(shù)后要嚴(yán)密關(guān)注患者的體液平衡問題，維持患者機(jī)體的正常液體總量和電解質(zhì)的穩(wěn)定，出現(xiàn)不足及時攝入，并盡早給患者使用提高血管活性的治療藥物。保持呼吸道的通暢，及時清理分泌物，必要時及早作氣管切開術(shù)。糾正貧血，合理使用脫水藥，血壓控制不要過低等。

3.4.4 手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化情況，對年紀(jì)較大的患者和并發(fā)腦疝的患者要更加關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)腦梗死情況并盡早實施治療。腦內(nèi)血腫開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死會導(dǎo)致患者的病情嚴(yán)重急速加重，腦梗死的發(fā)生原因主要是因為供應(yīng)腦部的血液動脈了出現(xiàn)粥樣硬化以及血栓，使的血管的管腔變得比較狹窄或者閉塞，從而導(dǎo)致急性的腦供血不足從而發(fā)病，也可能因異常物體，例如固體和液體或者氣體等，通過血液循環(huán)而進(jìn)入到患者的腦動脈或者進(jìn)入供應(yīng)腦部的血液循環(huán)重要動脈-頸部動脈，而造成患者血流發(fā)生阻斷或者血流量發(fā)生驟減而發(fā)生的相對的支配區(qū)域的腦組織發(fā)生缺血壞死。本文選用的腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)并發(fā)腦梗死的39例患者中，康復(fù)出院7例，輕度致殘18例，重度致殘6例，植物生存3例，死亡5例。所以只有采取早期的診斷、治療，正確的手術(shù)操作處理才能提高患者臨床治療效果。

1 黃程.腦內(nèi)血腫開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死26例分析.中國誤診學(xué)雜志，2008，8：6747-6747.

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3 黃程.腦內(nèi)血腫開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死26例分析.中國誤診學(xué)雜志，2008，8：6747-6747.

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