彭 芬，游文忠

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院兒科(湖北恩施445000)

新生兒分類有不同的方法，其中根據(jù)出生體重(BW)可分為低出生體重(LBW)兒、正常出生體重(NBW)兒和巨大兒，在低出生體重兒中BW＜1500g稱極低出生體重(VLBW，very low birth weight)兒。VLBW早產(chǎn)兒由于發(fā)育更不成熟，存活率低。2010年以前，我們的治療方案主要是對癥支持治療，特別注重護理和合理喂養(yǎng)，采用這種治療方案，VLBW兒的存活率上升，但部分患兒存活后易致腦癱、智力低下等腦損傷。如何提高其生存率，減少腦損傷對VLBW早產(chǎn)兒來說顯得至關重要。我科自2010年1月開始進行綜合救治?，F(xiàn)回顧性分析我科自2010年1月至2012年6月收治的32例VLBW早產(chǎn)兒臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年6月我院共收治VLBW早產(chǎn)兒32例，其中男嬰19例，女嬰13例。孕周27周1例，28～32周18例，32～34周13例，其中最低出生體重670g，最高體重1490g。

1.2 合并癥 32例VLBW早產(chǎn)兒中有1例患兒是單純生活能力低下，另外31例均有合并癥，其中新生兒肺炎13例，低體溫3例，呼吸窘迫綜合癥23例，高膽紅素血癥28例，低鈣血癥6例，低血糖3例，貧血9例，缺血缺氧性腦病13例，新生兒顱內(nèi)出血18例，新生兒肺出血5例，呼吸暫停12例，呼吸衰竭3例。

1.3 治療

1.3.1 保暖 所有患兒入院后均置早產(chǎn)兒培養(yǎng)箱中，設置中性溫度。暖箱溫度要求:體重＜1500 g者，初生10 d內(nèi)為34℃ ，10 d后為33℃，之后根據(jù)體重增長情況調節(jié)暖箱溫度。最初1周相對濕度80%～90%，之后相對濕度在70%～80%左右。體重增至2000 g左右后，一般情況良好，吸吮良好，不保溫時體溫正常即可出暖箱，準備出院。

1.3.2 呼吸支持治療 出生后2 h內(nèi)使用肺泡表面活性物質(PS)預防和治療呼吸窘迫綜合征。立即行泡沫實驗，陰性者完善肺部X線檢查，確診呼吸窘迫綜合征者PS以200 mg/kg氣管內(nèi)給藥進行治療，不能確診呼吸窘迫綜合征者PS以100 mg/kg氣管內(nèi)給藥進行預防，并根據(jù)病情及血氣分析結果采用附帶空氣氧氣混合儀和加溫、加濕裝置的頭罩給氧、NCPAP氧療，氣管插管機械通氣。供氧設備有空氣氧氣混合儀，并能監(jiān)測氧濃度。29例應用持續(xù)氣道正壓(CPAP)，28例應用PS，機械通氣3例。

1.3.3 營養(yǎng)支持治療 為供給機體足夠的營養(yǎng)物質，除胃腸營養(yǎng)支持外，最初還需要胃腸外營養(yǎng)支持。

1.3.3.1 胃腸外營養(yǎng)支持 包括氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、微量元素和維生素、水等。每日計算總熱卡，最初3 d要達到基礎熱卡40 kcal/kg·d－1，以后逐步遞增，達到100 kcal/kg·d－1以上，在配制靜脈營養(yǎng)液的過程中各營養(yǎng)素比例適當。通常在生后頭幾天內(nèi)主要通過腸道外給予液體及營養(yǎng)。

1.3.3.2 胃腸營養(yǎng)支持 VLBW兒吮吸反射弱，吸吮與吞咽功能不協(xié)調，胃、食管括約肌發(fā)育不完善，早期直接經(jīng)口喂養(yǎng)會導致嘔吐、食物吸入氣道、大量胃潴留和腹脹，因此早產(chǎn)兒必須用鼻胃管喂養(yǎng)直至能有效地吸吮及吞咽。VLBW兒胃腸蠕動較慢，腸道消化酶及生長因子合成少，常常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，早期給予微量喂養(yǎng)法，根據(jù)胎齡、出生體重及病情決定最初喂養(yǎng)量，以后根據(jù)胃腸耐受情況逐步加量，最終達到完全胃腸營養(yǎng)支持。

1.3.4 干預治療 主要包括(1)視覺刺激:用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床頭，每天多次搖動引逗小兒;(2)聽力刺激:有意識地每天多次與小兒交流，放音樂給小兒聽;(3)觸覺刺激:被動屈曲肢體，撫觸以及變換新生兒的姿勢等，鼻飼的新生兒可進行非營養(yǎng)性假飼，練習吸吮動作;(4)健腦治療:應用腦代謝活化藥物，以提高腦細胞對氧和葡萄糖的利用，改善和減輕腦組織由于缺血缺氧所造成的神經(jīng)功能障礙，促進腦功能恢復有一定的作用。

1.3.5 積極治療及預防各種并發(fā)癥

1.3.5.1 防治新生兒顱內(nèi)出血和貧血:VLBW早產(chǎn)兒腦室管膜下存在脆弱的胚胎生發(fā)組織，易引起腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質軟化，故易發(fā)生腦損傷，尤其是顱內(nèi)出血。通過使用VitK1、止血敏防治新生兒顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒促紅細胞生成素合成少，在救治中采用外源性促紅細胞生成素防治早產(chǎn)兒貧血。

1.3.5.2 防止氧損傷 為避免吸氧所致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及肺纖維化等嚴重疾病，嚴格把握吸氧指征，必須用氧時，根據(jù)病情采用不同供氧方式，并采用能達到預期血氧飽和度的最低氧濃度，一旦缺氧癥狀改善立即停止用氧。對于無呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)或經(jīng)皮測血氧飽和度≥85%者不予吸氧。與眼科眼底病?？漆t(yī)生加強聯(lián)系，重視眼底檢查及出院后的隨訪，以期及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

1.3.5.3 防治感染 由于早產(chǎn)兒自身免疫力低下，雖然單純早產(chǎn)兒、VLBW兒并不是應用抗生素的指征，入院后均應使用抗生素預防感染。若分娩時患兒吸入羊水，出生后出現(xiàn)面色不好、體溫不穩(wěn)、不吃、不哭、不動等五大癥狀，孕婦出現(xiàn)全身感染、胎膜早破＞24 h、舊法接生、新生兒室細菌爆發(fā)流行等均應聯(lián)合用藥治療。用藥時應嚴格要求抗生素的用法及用量，采用經(jīng)驗性用藥，并及時根據(jù)藥敏試驗指導用藥。

1.3.5.4 預防膽紅素腦病 常規(guī)用經(jīng)皮測黃膽儀監(jiān)測黃疸程度，預防性光療，防止膽紅素大于10mg/ml，防止未結合膽紅素透過血腦屏障引起腦細胞損傷或者膽紅素腦病。

2 結果

32例VLBW早產(chǎn)兒經(jīng)過平均20 d的住院綜合治療，30例患兒存活，順利出院。住院治療過程中，只有2例患兒發(fā)生了院內(nèi)感染、1例患兒并發(fā)急性壞死性小腸結腸炎、1例患兒并發(fā)腸梗阻，無其他并發(fā)癥發(fā)生。出院時所有患兒在我科兒童康復中心建立檔案，在患兒 1、2、3、6、9、12 月時隨訪復診，進行智力及生長發(fā)育評估，根據(jù)評估結果安排進一步干預治療方案。出院后有1例患兒死亡，死于家中，死因不明。29例存活，并且生存質量高，僅有2例有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中1例為腦性癱瘓，1例智力低下。均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變及聽力障礙。

3 討論

VLBW早產(chǎn)兒由于其解剖生理特點各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟、調節(jié)機制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征(RDS)等疾病的影響，死亡率極高［1］。在32例VLBW早產(chǎn)兒的治療過程中，我們體會到，早期重視呼吸支持治療、營養(yǎng)支持治療、干預治療及預防各種并發(fā)癥等綜合救治方案，不僅可以提高極低體重早產(chǎn)兒的生存率，還可以減輕腦損傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生或減輕其程度，降低腦性癱瘓的發(fā)生率。

3.1 綜合治療的理論依據(jù) 早產(chǎn)兒由于皮膚表面調節(jié)反射功能較差，體表面積相對較大，棕色脂肪和碳酸水化合物的儲備較少，產(chǎn)熱作用受限，致體溫不升及硬腫癥［2］。因此必須做好保暖，根據(jù)胎齡、體重及出生日齡調整箱溫以維持正常體溫，箱溫的調節(jié)參數(shù)使得在這一環(huán)境溫度下機體耗氧代謝率最低，蒸發(fā)散熱量少又能保持正常體溫。

早產(chǎn)兒呼吸支持的目的在于保證患兒生理需求的通氣量，改善機體氧氣供應，糾正呼吸性酸中毒，防止乳酸中毒等，為患兒的原發(fā)病的恢復創(chuàng)造條件。早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生于矛盾睡眠期，與呼吸中樞調節(jié)功能不成熟有關;呼吸暫停發(fā)生的頻率及嚴重程度常與胎齡成反比。當呼吸暫停＞15～20 s，或呼吸顯著不規(guī)則時，可影響組織的氧合狀態(tài)，尤其是VLBW兒，呼吸暫停與發(fā)生腦損傷、腦室周圍白質軟化有相關性［3］。在發(fā)現(xiàn)呼吸暫停后，應努力尋找呼吸暫停原因，應注意有否顱內(nèi)病變、感染、代謝紊亂、體溫不穩(wěn)定等。對于極低體重早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸增快、呻吟，常使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)，方法是對有自主呼吸的早產(chǎn)兒經(jīng)鼻或氣管插管，于呼吸的回路中在呼氣的終末時提供正壓，這樣使早產(chǎn)兒肺泡在異常情況下保持擴張而不致萎陷，從而改善通氣，減少肺的功能分流，使血氧分壓增高［4］。

胎兒能量大多是在妊娠后期增加的，因此早產(chǎn)兒特別是極低體重兒能量貯備低，同時又處于高代謝狀態(tài)，胃腸蠕動較慢，腸道消化酶及生長因子合成有限，應急狀況較多等。這些不成熟的胃腸道機能與其高代謝高需求是不相適應的。因此，常常產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受，若喂養(yǎng)不當，可影響到神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及其預后［5］。為了保證VLBW兒的存活，使其發(fā)育過程和預后最大優(yōu)化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的營養(yǎng)供給是決定極低出生體重兒存活與否及遠期生活質量的關鍵因素之一［6］。近幾年由于圍產(chǎn)醫(yī)學和NICU技術的不斷提高，人們已經(jīng)認識到早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)支持，減少影響其體質增長的不利因素十分重要［7］。靜脈營養(yǎng)的應用不僅可以為患兒補充能量，還能避免因喂養(yǎng)不當引起的窒息、吸入性肺炎、NEC發(fā)生，還可以促進單純生活力低下的早產(chǎn)兒生長發(fā)育［8］。鑒于以上，我們采用循序漸進的方式以達到最終建立起完善的胃腸營養(yǎng)體系的目標。早期經(jīng)口喂養(yǎng)有困難，故推薦從早期微量喂養(yǎng)開始，根據(jù)患兒身體各方面情況漸增量。研究表明，早期微量喂養(yǎng)促進胃腸激素的分泌，加速腸粘膜細胞生長和膽汁分泌，促進胃腸蠕動，提高喂養(yǎng)耐受性，減少腸肝循環(huán)和黃疸光療時間［9］。

早期干預已廣泛開展，2000年美國兒科學會提出在基礎保健機構中的醫(yī)療之家重點放在“以家庭為中心”的保健(預防，干預)。國內(nèi)1991年新生兒早期干預協(xié)作組研究的窒息干預組精神發(fā)育指數(shù)比常規(guī)育兒組平均高14.6分，達正常對照組水平［10］。有學者匯總的多項盲法隨機對照試驗表明，新生兒個體發(fā)育護理和評估計劃(NIDCAP)、按摩、口腔運動刺激以及體位等促進發(fā)育的有效性，都顯示出對試驗組有利的結果。我們對32例極低體重早產(chǎn)兒進行了定期隨訪、復診，監(jiān)測其生長及智力發(fā)育，進行評估，根據(jù)評估結果安排進一步干預治療方案。這些干預措施能促進早產(chǎn)兒的智力發(fā)育、改善預后。

3.2 綜合治療的優(yōu)勢 綜合治療方案將患兒的生命體系作為一個整體來考慮，從全局出發(fā)，兼顧局部，使得生命體系中的各個方面能得到協(xié)調性的改善。其中，綜合治療中進行了預防性治療，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了VLBW早產(chǎn)兒的生存率。綜合治療中開展了早期干預，使神經(jīng)系統(tǒng)損傷得到了很好的恢復，促進了神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，降低了腦性癱瘓、智力低下等后遺癥的發(fā)生率，提高了遠期生存質量。

3.3 綜合治療中的注意事項 如前所述，綜合治療具有眾多優(yōu)勢，但在治療過程中我們應注意以下幾點:第一，綜合治療不等于過度治療。在綜合治療的預防性治療中，不要過度檢查及過度治療，以免增加經(jīng)濟負擔及過多刺激患兒。我們應根據(jù)患兒個體差異，選擇合適的檢查及治療手段，從而形成個體化的、經(jīng)濟有效的綜合治療方案。第二，綜合治療中要注意治療時機的選擇。如在進行干預治療中應注意不宜過早或過晚。第三，綜合治療應善始善終?；純撼鲈翰⒉坏扔谥委煹慕K結，而應定期隨訪，定期評估，使早期干預治療的方案得以全部實施，使綜合治療能夠順利完成。

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