陳會(huì)娟 姜玉 鄧乃哲 姬榮倩 陳世龍 王亞紅

郭維琴教授為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)四十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸從師侍診，郭師診治心血管疾病，遣方用藥頗有獨(dú)到匠心之處，療效顯著，獲益頗多，現(xiàn)將郭師治療緩慢性心律失常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以和同道共享。

1 緩慢性心律失常從虛、寒、瘀立論

古代醫(yī)籍并無(wú)緩慢性心律失常病名的記載，從其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“遲脈證”、“心悸”、“怔仲”范疇。《金匱要略》曰:“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀則血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣不足，遲則為寒，陽(yáng)氣不足則手足厥冷。”《診家樞要》:“遲脈為寒為不足。”張景岳《類經(jīng)》解釋《平人氣象論篇第十八》“尺脈緩澀，謂之解”中說(shuō):尺主陰分，緩為氣衰，澀為血滯，故當(dāng)病解。解者，困倦難狀之名也，遲緩之狀也。又云:風(fēng)寒外襲，血凝于脈，則脈道泣滯而為病矣，闡述了血液瘀滯凝泣也是遲脈癥的原因。由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家對(duì)本病證候的認(rèn)識(shí)多為虛、寒、瘀。《素問(wèn) 五臟生成篇》曰:“脈者，源于腎而主于心。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，心有推動(dòng)血液循環(huán)運(yùn)行的作用，這一功能的實(shí)現(xiàn)有賴于心陽(yáng)的推動(dòng)作用，腎為全身陽(yáng)氣之根，故腎陽(yáng)虛衰勢(shì)必影響心陽(yáng)?！端貑?wèn) 五臟別論篇》云:“胃者，水谷之海，六腑之大源也……以養(yǎng)五臟氣”，“脾為胃行其精氣”。所以后世醫(yī)家把脾稱為后天之本，脾健則血生，脾虛則心血虛。所以，若心脾腎陽(yáng)虛，則可出現(xiàn)脈道空虛、脈鼓動(dòng)無(wú)力，運(yùn)行澀遲，而見(jiàn)脈沉、遲、結(jié)。心陽(yáng)不振、心絡(luò)瘀滯可見(jiàn)胸悶、心悸、氣短乏力等癥，陽(yáng)虛不能溫煦則出現(xiàn)畏寒肢冷，陽(yáng)虛血瘀不能溫煦濡養(yǎng)清竅則頭暈。郭維琴教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)出緩慢性心律失常的中醫(yī)證候多虛、寒、瘀。郭維琴教授認(rèn)為，本病以虛多見(jiàn)，患者臨床多見(jiàn)四肢不溫、后背發(fā)涼、喜溫厭涼，一派陽(yáng)氣虛弱不能溫煦機(jī)體的征象;體虛不能推動(dòng)血液正常循行于脈管，寒性收引，致血行澀滯，瘀血內(nèi)阻，患者舌象多見(jiàn)舌體胖大邊有齒痕、瘀點(diǎn)瘀斑，所以，以“虛、寒、瘀”可以概括本病總的病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為本病的證候特征。

2 遣方用藥特點(diǎn)

2．1 以益氣溫陽(yáng)、活血散寒為治法

郭維琴教授認(rèn)為，本病總的病機(jī)為陽(yáng)氣虛弱，瘀血內(nèi)阻?！秲?nèi)經(jīng)》云“虛則補(bǔ)之”、“寒者熱之”、“瘀者散之”，郭老在此理論指導(dǎo)下，據(jù)緩慢性心律失常多虛、寒、瘀的特點(diǎn)，確立了益氣溫陽(yáng)、活血散寒的治療大法。本病因其本虛之本，病程較長(zhǎng)且恢復(fù)起來(lái)緩慢，鑒于此，郭老益氣溫陽(yáng)補(bǔ)虛治其本不求速效，同時(shí)散寒、活血祛瘀治標(biāo)較快速的緩解患者因心動(dòng)過(guò)緩引起的胸悶、心悸、頭暈等不適，近期和長(zhǎng)期的臨床療效確切。

2．2 重視腎陽(yáng)，兼防燥藥傷陰

郭教授據(jù)法組方，將古代藥學(xué)理論與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，對(duì)藥物的選擇精益求精。郭教授治療緩慢性心律失常常用中藥如下。

黨參、黃芪益氣健脾調(diào)病之本，《本草正義》云:“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……健脾益氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)……鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣，而無(wú)剛燥之弊?！薄侗静菡?“(黃芪)因其味輕，故專于氣分而達(dá)表，所以能補(bǔ)元陽(yáng)。”賈所學(xué):“黃芪性溫能升陽(yáng)，味甘淡……主健脾?！薄侗静菡x》:“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”現(xiàn)代藥理研究，兩藥均具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量等作用。

采用溫陽(yáng)藥物補(bǔ)虛散寒，尤重視對(duì)腎陽(yáng)的調(diào)治，多采用仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等藥物，亦用細(xì)辛、干姜、桂枝等物，以上溫陽(yáng)藥物對(duì)提高心率的顯著效果得到了現(xiàn)代藥理研究的證實(shí)。

在陽(yáng)燥藥中加一些陰藥如枸杞子、菟絲子、女貞子等反佐之以防過(guò)燥傷陰亦是郭老用藥的一大特點(diǎn)，體現(xiàn)了郭老在診療過(guò)程中對(duì)疾病總病機(jī)和人體陰陽(yáng)整體總的把握，是對(duì)中醫(yī)“辨證論治”和“整體觀念”的靈活運(yùn)用。麻黃炙后減其發(fā)散之力，增其溫通之功，散陰寒以調(diào)血脈，亦可助桂枝、干姜等溫陽(yáng)藥物發(fā)越陽(yáng)氣，促進(jìn)血脈運(yùn)行。據(jù)現(xiàn)代藥理研究麻黃的主要成份麻黃堿能興奮心臟，提高心率，對(duì)緩慢性心律失常療效確切。

“氣行則血行”，郭教授應(yīng)用川芎、雞血藤、紅花、鬼見(jiàn)羽、赤芍、白芍、桃仁等養(yǎng)血活血通脈，在益氣活血的同時(shí)佐用枳殼、郁金等行氣藥物增強(qiáng)療效。

3 病案舉隅

患者，女，57 歲，2011 年4 月6 日初診。主訴:胸悶伴乏力、氣短3 年，加重7 天?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部憋悶，未予重視，后在體檢中發(fā)現(xiàn)心率40 次/分，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，說(shuō)話多、勞累即可誘發(fā)，平時(shí)自測(cè)心率波動(dòng)于40 ～50次/分，未予診治。7 天前患者胸悶較前加重，就診于某醫(yī)院，查心電圖示:竇性心律，Ⅰ、V5、V6 T 波低平，avL T 波倒置。24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律，最慢心率38 次/分，最快心率109 次/分，平均心率53 次/分，間歇性Ⅱ度竇房阻滯，偶發(fā)房早，偶發(fā)室早，可見(jiàn)房性逸搏，部分T 波低平。西醫(yī)建議起搏器治療?；颊吣藢で笾嗅t(yī)藥治療，來(lái)東直門醫(yī)院求助郭維琴教授。

患者現(xiàn)癥見(jiàn)胸悶不舒較甚，伴乏力、氣短、頭暈，畏寒，腰酸痛，膝軟，恐懼感，急躁易怒，睡眠差，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦。診斷:心律失常，Ⅱ度竇房阻滯，偶發(fā)房早，偶發(fā)室早。中醫(yī)診斷:心悸，證屬心脾腎陽(yáng)虛。治法:益氣溫陽(yáng)、活血散瘀，標(biāo)本同治，未使用氨茶堿、阿托品等任何提高心率的西藥。中藥處方如下:黨參15 g、黃芪15 g、炙麻黃10 g、仙靈脾20、川芎10 g、丹參20 g、紅花10 g、鬼見(jiàn)羽12 g、山萸肉12 g、補(bǔ)骨脂12 g、紫河車10 g、連翹15 g、菟絲子20 g、川楝子10 g、赤芍15 g、白芍15 g，水煎服，每日1 劑。

上方服用7 劑后，胸悶、乏力諸癥明顯緩解，靜息心率達(dá)50 次/分。上方加減治療，1 月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示:最慢心率45 次/分，平均心率58 次/分，可見(jiàn)偶發(fā)房早，未見(jiàn)室性早搏，未見(jiàn)Ⅱ度竇房阻滯。繼服上方加減治療，3 月后患者自測(cè)靜息心率維持在55 ～65 次/分，諸癥悉平。

按語(yǔ):患者胸悶、氣短、乏力、畏寒，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦。辨證為心腎陽(yáng)虛、血脈瘀滯。以黨參、黃芪健脾養(yǎng)心益氣;仙靈脾、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng);紫河車、菟絲子填精補(bǔ)腎;炙麻黃溫陽(yáng)袪寒復(fù)脈;川芎、紅花、鬼箭羽、川楝子活血化瘀、寬胸理氣，全方共奏益氣溫陽(yáng)、活血復(fù)脈之效，藥證一體，取效明顯，七劑后，胸悶、乏力諸癥明顯緩解，靜息心率略提高，服上方1 月后動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率58 次/分，未見(jiàn)Ⅱ度竇房阻滯。本例患者是一位典型的心腎陽(yáng)虛兼有瘀血停滯證型，郭老正是抓住了這一病機(jī)特點(diǎn)，辨證論治，針對(duì)用藥，標(biāo)本同治，取效甚佳。