林 寬，謝才蘭，盧家璋

（廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院神經外科，廣東 中山 528415）

·臨床經驗·

微創(chuàng)手術治療外傷性亞急性顱內血腫伴劇烈頭痛的效果觀察

林 寬，謝才蘭，盧家璋

（廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院神經外科，廣東 中山 528415）

目的 探討微創(chuàng)手術治療外傷性亞急性顱內血腫減輕頭痛的效果。方法 對39例血腫量在8～30ml，GCS評分14～15分的外傷性亞急性顱內血腫患者應用顱骨鉆孔顱內血腫清除、置管引流術及YL-1型微創(chuàng)顱內碎吸引流針錐顱引流術治療，觀察效果。結果 所有患者經微創(chuàng)手術治療后，次日即感覺劇烈頭痛減輕，可以正常進食睡眠；無需繼續(xù)服止痛藥者37例，其余2例于3～7d內停用止痛藥；無死亡病例。出院后患者門診隨診復查2～3個月，基本無頭痛或僅有輕微頭暈。結論 微創(chuàng)手術治療亞急性顱內血腫能迅速有效減輕患者頭痛，促進神經恢復，縮短住院時間，減少患者痛苦。

顱腦損傷；顱內血腫；微創(chuàng)手術；體層攝影術；X線計算機

我院自2005年1月至2011年5月，應用微創(chuàng)手術治療39例顱內小血腫伴明顯頭痛癥狀患者，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男34例，女5例，年齡最小3歲，最大72歲，平均33.1歲。全部病例均有明確頭部外傷史。

1.2 癥狀與體征 患者神志清醒或嗜睡，GCS評分14～15分，有強烈頭痛，或伴有躁動。給予脫水治療及使用止痛藥，頭痛癥狀仍持續(xù)存在。

1.3 CT檢查結果 硬腦膜外血腫量14～30ml 29例；6例腦挫裂傷伴腦內局限性小血腫多位于腦葉較淺處，并有局部水腫形成或伴有顱底腦池間隙變窄，血腫量12～20ml；4例硬腦膜下血腫，血腫量8～10ml。

1.4 治療 根據CT片對血腫進行定位，并選擇鉆顱切口位置。根據血腫性質、分布擬定引流方案。本組患者有3例腦內血腫采用YL-1型微創(chuàng)顱內碎吸引流針錐顱引流術治療，其余36例均采用顱骨鉆孔顱內血腫清除、置管引流術。選擇局部麻醉或全身麻醉。對于硬膜外血腫，一般鉆孔后將顱骨孔附近的血腫吸除部分即可。如果血腫范圍較大，可以將骨孔稍微咬開，形成橢圓形以便于吸除血腫并置入引流管。確認術野無活動出血后，置引流管縫合切口，血腫腔內填充尿激酶，4h后開放引流。硬腦膜深面的血腫，包括硬膜下及腦內血腫，用尖刀切開硬腦膜。硬膜下血腫鉆顱后切開硬腦膜，液態(tài)血腫可以自行流出，而部分凝固的血腫不必強行清除，可以置引流管縫合切口后注入尿激酶，待血腫融解自行排出。腦挫裂傷伴血腫者，切開腦膜后，液化的血腫及壞死腦組織可以經切口排出。是否使用尿激酶，需根據血腫殘余量確定，除了出現活動出血，一般不必擴大顱骨鉆孔。殘余血腫可以經引流管后期排空，引流管一般放置3～4d后拔除。

2 結果

所有患者經微創(chuàng)手術治療后，次日即感覺劇烈頭痛減輕，可以正常進食睡眠。不需繼續(xù)服止痛藥37例，其余2例于3～7d內停用止痛藥。無死亡病例。出院后患者門診隨診復查2～3個月，基本無頭痛或僅有輕微頭暈。

3 討論

3.1 選擇手術治療的可能性 頭部受傷、神志清醒，CT檢查確診的亞急性顱內血腫，血腫量較小，不致引起嚴重顱內高壓、腦疝，但患者頭痛劇烈成為一個迫切需要解決的問題。傳統(tǒng)的觀念認為，幕上血腫大于20～30ml者就產生癥狀；幕下由于后顱窩容積小，可代償空間亦小，10ml的血腫就需要手術處理[1]。近年來有不少作者認為對顱內血腫患者非手術療法可以有較佳的神經功能恢復[2]。手術治療對挽救嚴重顱腦損傷、顱內大血腫患者生命的作用不容置疑。傳統(tǒng)顱內血腫手術治療強調骨瓣開顱，主張骨窗要足夠大，雖然方便清除顱內血腫，也有利于減壓，但是手術中擴大的腦組織損傷、術后顱腔完整性破壞致腦組織膨出移位嵌頓，會進一步導致腦功能喪失。腦外傷手術致殘程度增加以及手術本身的風險成為人們顧慮的焦點?；谏鲜隼碛?，非手術是多數醫(yī)生對亞急性顱內血腫的優(yōu)先選擇。

亞急性顱內血腫患者常有不同程度的頭痛，部分傷者甚至頭痛劇烈。對于顱內血腫雖然不大、患者生命體征相對較好、神志清醒，但頭痛劇烈而經非手術治療效果較差的病例，讓血腫自然吸收痊愈，患者顯然要經歷一個較長的痛苦而艱難的時間。目前CT檢查在顱腦損傷、顱內血腫患者病情的動態(tài)觀察上應用廣泛，為我們直觀地顯示了顱內血腫的動態(tài)變化過程。有學者在非手術治療顱內血腫吸收研究中觀察到：硬腦膜外和硬腦膜下血腫21d時的血腫消失率均不到50%，分別為36.2%和41.8%，而腦內血腫則吸收較快，達89.5%[3]。在此期間，部分傷者需承受劇烈的頭痛。大多數傷者經過一般的治療措施，頭痛得以緩解，但是，其中一部分患者可能因頭痛劇烈，使用脫水、止痛藥治療仍得不到緩解，并且血腫液化吸收時間漫長導致睡眠、進食受到極大的影響；另外，較長時間使用脫水劑、進食量不足等可能引起水電解質代謝紊亂。

手術清除血腫不僅可以減輕占位效應及缺血，減輕傷者的頭痛癥狀，而且可以清除造成腦繼發(fā)性損害的毒性物質。微創(chuàng)顱內血腫清除術損傷小，手術簡單，顱腔完整性基本不受破壞，術后無明顯腦組織移位；可以迅速清除血腫以及附近的壞死腦組織，使殘留腦組織獲得更大的保護，頭痛癥狀可以迅速得到緩解。本組病例通過手術治療獲得良好效果，同時未出現病情加重及手術并發(fā)癥。張純偉等[4]在一組病例中行脫水治療頭痛癥狀無緩解，后改行微創(chuàng)手術，效果立竿見影，與筆者觀點一致。有報道稱，亞急性顱內血腫鉆孔及開顱兩組患者在血腫清除率方面無明顯差異，但在預后、并發(fā)癥、平均住院天數及平均住院費用方面鉆孔組均優(yōu)于開顱組[5]。陳治強等[6]也認為：微創(chuàng)血腫碎吸術應用于外傷性顱內血腫，只要手術指征掌握得當，熟悉微創(chuàng)血腫碎吸術的原理和顱腦解剖關系，就可達到較好的療效，且并發(fā)癥少，所需醫(yī)療費用少。

3.2 手術適應證選擇 確診為亞急性顱內血腫的病例，經一般脫水、止痛等處理可以明顯緩解頭痛；不影響飲食、睡眠者，可以保守治療。以下幾種情況適合選擇微創(chuàng)手術治療：頭痛劇烈，經脫水、止痛等對癥治療不能緩解癥狀者；CT檢查發(fā)現血腫局限，處于顱內較淺位置者；因頭痛迫切要求迅速緩解癥狀，經說明手術利弊愿意承擔風險者。

總之，外傷性亞急性顱內血腫微創(chuàng)手術治療，手術簡單、安全、損傷小，基本不會增加傷者腦功能損害，可以較快緩解頭痛癥狀，利于患者早日康復。對亞急性顱內血腫，可以根據患者癥狀、血腫特點以及患者的意愿，積極采取微創(chuàng)手術措施治療，以期獲得更佳的康復效果。

[1]薛慶澄.神經外科學[M].天津:天津科學技術出版社,1990:151.

[2]周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:237.

[3]曹彥榮.非手術治療顱內血腫吸收的研究分析[J].安徽醫(yī)學,2006,27（5）:417.

[4]張純偉,劉華明,劉旭芬,等.微創(chuàng)置引流治療外傷性顱內血腫的臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16（3）:182-183.

[5]戴成國.鉆孔引流加尿激酶溶解治療亞急性期顱內血腫[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(10):466-467.

[6]陳治強,董 偉,樊 洪.微創(chuàng)血腫碎吸術在外傷性顱腦血腫的應用[J].重慶醫(yī)學,2005,34（11）:1703-1704.

Effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma with intense headache.

LIN Kuan,XIE Cai-lan,LU Jia-zhang.Department of Neurosurgery,Chen Xinghai HospitalAffiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the headache alleviation effect of minimally invasive surgery in the treatment of subacute traumatic intracranial hematoma.Methods Thirty-nine patients of subacute traumatic intracranial hematoma,with hematoma volume of 8～30ml and GCS score of 14～15,were treated by sphenotresia(to remove intracranial hematoma),catheter drainage and drilling skull drainage with YL-1type minimally invasive intracranial aspiration needle.The clinical efficacy was observed.Results After minimally invasive surgery,all the patients were found with relieved headache the next day,taking food and sleep as usual.Thirty-seven patients had no need to take painkillers,and the rest 2patients stopped using painkillers within 3～7days.No case of death was found.The patients were followed up and checked at clinic 2～3months after discharge.They were found to have almost no headache or just mild dizziness.Conclusion Treating subacute intracranial hematoma with minimally invasive surgery could rapidly and effectively relieve the patient’s headache,stimulate neurology recovery,shorten the hospitalization time,and alleviate patients’pain.

Craniocerebral injury;Intracranial hematoma;Minimally invasive surgery;Body section radiography;X ray computer

R651.1

A

1003—6350（2012）16—072—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.030

林 寬(1959—)，男，海南省三亞市人，副主任醫(yī)師，本科。E-mail：lintiankuan@sohu.com

2012-05-10）