曹秋莉,李義強(qiáng),劉金英,徐宗云

(佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154003)

我學(xué)院手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室成立于1981年,三十一年來共對不同層次的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外國留學(xué)生351名、本科生及專科生10753名進(jìn)行了訓(xùn)練。按照本科教學(xué)評估和教學(xué)大綱的要求,通過連續(xù)五年,每年對 8個班、16個輪次本科生實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教學(xué)模式、方法和效果進(jìn)行反饋調(diào)查,結(jié)合我們?nèi)嗄甑氖中g(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐及體會,總結(jié)出優(yōu)化手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程策略要點(diǎn)。

1 講手術(shù)學(xué)發(fā)展史,認(rèn)知本學(xué)科重要性

迄今為止,國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校對手術(shù)學(xué)教學(xué)沒有統(tǒng)一的教材和模式。我院帶教教師亦不固定,每學(xué)年由外科教研室抽調(diào)外科醫(yī)生組成帶教團(tuán)隊(duì),他們對學(xué)科的重要性認(rèn)識并不統(tǒng)一。為此,在課前師資準(zhǔn)備上強(qiáng)化帶教小組對手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)重要性的認(rèn)識,以便發(fā)揮教師教學(xué)的主觀能動性。從手術(shù)學(xué)發(fā)展史入手,讓醫(yī)學(xué)生了解手術(shù)學(xué)的過去和現(xiàn)在;從新生兒破傷風(fēng)死亡率的控制感知無菌術(shù);從動物實(shí)驗(yàn)吻合血管千次實(shí)例體會我國顯微外科的輝煌。使師生共識,手術(shù)學(xué)對醫(yī)學(xué)生基本素質(zhì)和實(shí)踐能力的培養(yǎng)非常重要,是從課堂到臨床,從理論到實(shí)踐的橋梁課程。通過無菌技術(shù)訓(xùn)練建立學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,在動物模擬手術(shù)中培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)作風(fēng)、協(xié)作配合的團(tuán)隊(duì)意識、解決實(shí)際問題的動手能力,從而全面提升學(xué)生的素質(zhì)。

2 合理設(shè)置,排布教學(xué)內(nèi)容

以教學(xué)大綱為基準(zhǔn),采用輪次教學(xué),每組24～28人,每輪20學(xué)時,集中一周上課的辦法。教學(xué)的重點(diǎn)是無菌術(shù)、無菌技術(shù)操作和手術(shù)基本操作。教學(xué)程序分四個階段:①基本訓(xùn)練階段8學(xué)時:嚴(yán)格接受26項(xiàng)獨(dú)立的、分解的基本操作規(guī)范訓(xùn)練,如消毒、鋪無菌手術(shù)單、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、3種打結(jié)方法、14種縫合方法、5種常用器械的使用;②連貫訓(xùn)練階段4學(xué)時:嚴(yán)格接受手術(shù)基本功訓(xùn)練,除觀看帶教教師示教手術(shù)外還要接受切開、鉗夾止血、打結(jié)配合、離體腸管吻合、靜脈切開插管等訓(xùn)練;③綜合訓(xùn)練階段4學(xué)時:學(xué)生通過大型動物(犬、羊)模擬手術(shù),要求學(xué)生綜合運(yùn)用學(xué)過的基本技能完成開腹、關(guān)腹、探查、顯露游離、“病灶”切除、消化道重建,腹腔引流等手術(shù)操作;④總結(jié)提高考核階段4學(xué)時:考核基本操作,同時糾正學(xué)生的錯誤操作,復(fù)習(xí)無菌理論,輔導(dǎo)手術(shù)記錄書寫。

教學(xué)流程循序漸進(jìn)環(huán)環(huán)相扣,內(nèi)容由淺入深,學(xué)生在課堂上動手時間比率保證在85%以上,采用理論授課、多媒體教學(xué)、示教手術(shù)、學(xué)生操作相結(jié)合,理論講授力求精辟簡短。

3 高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求

學(xué)生的潛能很大,可塑性特強(qiáng),如果教學(xué)內(nèi)容過于簡單缺少難度,課堂就松散。我們?yōu)橥瑢W(xué)們設(shè)置了家犬或羊模擬胃大部切除術(shù),要求同學(xué)們自己在第三階段訓(xùn)練時完成,三十余年來共進(jìn)行2000余臺次該術(shù)式,全部順利完成。實(shí)踐證明,只要教學(xué)方法得當(dāng)學(xué)生有極大的潛質(zhì)可開發(fā)。我們在全部教學(xué)進(jìn)程的四個階段,從嚴(yán)從難高標(biāo)準(zhǔn)要求,每階段都設(shè)有一必達(dá)小目標(biāo),特別在初期基本訓(xùn)練階段,孤立的分解的操作必須做到規(guī)范正確有強(qiáng)度。2006級本科462名同學(xué)調(diào)查反映:在訓(xùn)練初期太緊張 ,精神壓力大 ,感到目標(biāo)難度高,個別同學(xué)信心不足;課程后期調(diào)查同學(xué)們普遍反映教學(xué)方法合理,內(nèi)容能接受,愿意接受訓(xùn)練。75%學(xué)生反映手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課是大學(xué)四年來收獲最大的學(xué)科,為自己的成功,為自己能力的提高興奮自豪。

4 生動睿智,興趣教學(xué)

醫(yī)學(xué)生涯首次面對大型活體動物實(shí)驗(yàn)課程,同學(xué)們興趣盎然,熱情極大。因勢利導(dǎo),引導(dǎo)他們將新奇的熱情投入到刻苦訓(xùn)練中,使浮淺的好奇好玩心里變成學(xué)習(xí)動力進(jìn)而轉(zhuǎn)化為職業(yè)技能。為支持保護(hù)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性,我們把止血鉗、線剪、鑷子、持針器、針、線等分借給學(xué)生拿回宿舍練習(xí),課堂上下開展操作比賽,自己裁判找錯。做演示手術(shù)時,舉些臨床醫(yī)療實(shí)例以增強(qiáng)教學(xué)效果,同時活躍課堂氣氛,比如胃大部切除術(shù)時臨床曾遇一例胃回腸吻合錯誤,導(dǎo)致“吃大米飯,拉大米粥”,同學(xué)們聽了也許是笑話 ,卻印象極深,自己操作時格外注意。進(jìn)行動物手術(shù)時,允許操作快的同學(xué)多做些術(shù)式,總之注意興趣教學(xué),激發(fā)爭強(qiáng)、好勝、上進(jìn)的競爭心理。

5 教師是學(xué)生的楷模和表率

帶教教師是醫(yī)生執(zhí)業(yè)作風(fēng)的真實(shí)體現(xiàn)者。必須強(qiáng)化帶教教師嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐饪茻o菌觀念,嚴(yán)密的課程計(jì)劃,嫻熟的手術(shù)技巧,愛患者愛動物的職業(yè)品格。反饋資料表明:“理論課老師講授的條條幾乎都忘了,但帶教教師的一舉一動給我們留下深刻的印象,我們的操作習(xí)慣大多是模擬老師樣子做的”。我們曾發(fā)現(xiàn)有一臺動物手術(shù),同學(xué)關(guān)腹縫合時針距2cm不合要求,同學(xué)卻不以為然地說:“老師示教操作就這樣,縫幾針意思一下就行唄”!可見執(zhí)教人員素質(zhì)、楷模作用與教學(xué)質(zhì)量密切相關(guān)。

6 標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化,科學(xué)性強(qiáng)的考核評估方法

對于這種主要任務(wù)是形成學(xué)生職業(yè)才能的實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程,要求教學(xué)評價不能只限于對知識掌握程度的測定,也要對學(xué)習(xí)態(tài)度、人格、能力、技巧、適應(yīng)性、操作動手的反應(yīng)敏捷程度等這些過去難以數(shù)量化的內(nèi)容進(jìn)行全面的、科學(xué)的測定。基于上述,我們創(chuàng)新性地采用了全程小分測定法[1]。本考核方法概括為:平時考核與結(jié)束時集中考試相結(jié)合;操作技能考核與基本理論考試相結(jié)合;無菌理論觀念與無菌技術(shù)操作相結(jié)合;考查基本操作與手術(shù)綜合運(yùn)用基本技能相結(jié)合;實(shí)際操作動手能力與資料整理表達(dá)能力相結(jié)合;考查醫(yī)學(xué)技能與考查科學(xué)態(tài)度相結(jié)合。其結(jié)果不僅考查了學(xué)生的外科能力,也檢查了教學(xué)效果 ,真實(shí)全面地評比了學(xué)生素質(zhì)、能力的差別,公平競爭,考核把教學(xué)全過程模串在一起并突出教學(xué)重點(diǎn)。總之現(xiàn)行考核方法已成為提高手術(shù)學(xué)教學(xué)總體水平重要措施之一。

7 與時俱進(jìn)的教學(xué)手段

以多媒體為主的實(shí)踐教學(xué)方法,對規(guī)范手術(shù)學(xué)教學(xué)作用明顯。結(jié)合多年教學(xué)體會和臨床外科進(jìn)展,我們攝制了一套三部手術(shù)學(xué)系列片(基本操作、動物模擬手術(shù)、臨床基本術(shù)式),在手術(shù)教學(xué)觀摩時應(yīng)用。系列多媒體分節(jié)教程及網(wǎng)絡(luò)的使用,更加豐富了手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程的色彩。

8 教學(xué)內(nèi)含的拓展與創(chuàng)新

作為一種模擬教學(xué)手段,實(shí)驗(yàn)動物在綜合訓(xùn)練階段必不可少?？v觀手術(shù)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域,多年來一直沿用家犬作為實(shí)驗(yàn)動物,其在教學(xué)中的應(yīng)用價值得到了公認(rèn)。然而,由于受種種原因的影響,實(shí)驗(yàn)用犬的來源日益貧乏 ,為此,我們于1991年開始采用羊替代家犬進(jìn)行手術(shù)學(xué)教學(xué)改革[2],通過認(rèn)真摸索,不斷總結(jié),精心設(shè)計(jì)了一系列符合羊解剖特點(diǎn)的術(shù)式應(yīng)用于教學(xué)中,開發(fā)了一套實(shí)用而又能完成教學(xué)大綱要求的教學(xué)手段。從羊和犬在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價值來看,我們認(rèn)為其各有所長,亦各有不足。只要帶教教師能充分認(rèn)識它們各自的特點(diǎn) ,因地制異,合理取舍,精心設(shè)計(jì),無論選擇何種動物,均可獲得良好的教學(xué)效果。

腫瘤外科是現(xiàn)代外科的重要分支學(xué)科之一,它當(dāng)然也具有外科學(xué)共同的基本特點(diǎn)如選擇手術(shù)適應(yīng)證、遵循無菌手術(shù)操作規(guī)則、盡量減少手術(shù)中組織的副損傷等等。伴隨著對腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)識的深化,腫瘤外科學(xué)也在實(shí)施無菌術(shù)原則的基礎(chǔ)上特化出一系列防止腫瘤播散和種植的具體措施即無瘤術(shù)。不遵循無瘤技術(shù)原則其后果將使患者付出生命為代價。手術(shù)學(xué)教學(xué)改革應(yīng)根據(jù)腫瘤疾病發(fā)病率增高這一變化,適應(yīng)臨床工作的需要,嘗試調(diào)整充實(shí)無瘤術(shù)新內(nèi)容[3],使教學(xué)與實(shí)踐發(fā)展同步。

[1]李義強(qiáng),曹秋莉.全程小分測定法在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志,1996,5(3):44-45

[2]李義強(qiáng),曹秋莉.手術(shù)學(xué)教學(xué)中實(shí)驗(yàn)動物羊與犬應(yīng)用價值的比較與評估[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,1995,4(3):41-42

[3]曹秋莉,李義強(qiáng).試論無瘤技術(shù)原則與手術(shù)學(xué)教學(xué)范疇 [J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志,2000,9(1):58