羅國德，曹永寬，張林，張國虎，王培紅，龔加慶，王永華

（成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心胃腸病區(qū)，四川成都610083）

PHS術式治療腹股溝斜疝合并直疝8例臨床觀察

羅國德，曹永寬，張林，張國虎，王培紅，龔加慶，王永華

（成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心胃腸病區(qū)，四川成都610083）

目的探討普理靈疝裝置(Polypropylene Hernia System，PHS)術式治療腹股溝斜疝合并直疝的可行性和優(yōu)越性。方法回顧性分析成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心2007年7月至2011年12月8例腹股溝斜疝合并直疝的患者，其中6例先采用Hoguet法，2例采用Callander法處理兩疝疝囊后再行PHS術式修補。結(jié)果手術均成功，手術時間73～87 min，平均77 min，術后住院時間3～6 d，平均4.2 d，術后無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪4～32個月，平均20.3個月，無復發(fā)。結(jié)論PHS術式治療腹股溝斜疝合并直疝安全可行，具有住院時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點。

PHS術式；腹股溝斜疝；腹股溝直疝

腹股溝斜疝合并直疝的病例在臨床上較少見，臨床癥狀往往只表現(xiàn)為一種疝的癥狀，許多病例在術前診斷較困難，往往在術中才能確診。對于這類患者采用何種手術方式更安全可靠是臨床工作者頗為關心的問題，為此，筆者2007年7月至2011年12月先采用Hoguet法和Callander法處理兩疝疝囊后再行PHS術式修補，療效較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共8例，均為男性，年齡58～72歲，平均63.4歲，均為單側(cè)，右側(cè)7例，左側(cè)1例；臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復性包塊，其中6例包塊可進入同側(cè)陰囊，病程3個月至6年，平均2.3年。

1.2 疝修補材料本組全部采用美國強生公司生產(chǎn)的PHS補片，PHS補片由上層網(wǎng)片、圓形下層網(wǎng)片及連接兩者的網(wǎng)狀圓柱體構(gòu)成。

1.3 治療方法均擇期手術治療，2例采用局部麻醉，6例采用持續(xù)硬膜外麻醉，其手術要點：①正確處理兩疝的疝囊：在腹股溝管切開后先找到斜疝的疝囊并切開，將手指伸入腹腔中以探究有無直疝疝囊存在。用手指在腹腔內(nèi)抵住前腹壁，就可以幫助把腹橫筋膜和腹膜前脂肪組織同腹膜相分離，腹壁下動脈也同時分離出。若直疝疝囊不大，可采用Hoguet法處理兩疝疝囊，即：向外側(cè)牽引斜疝疝囊的內(nèi)側(cè)壁，同時把腹壁下動脈牽向內(nèi)側(cè)，就可以把直疝的疝囊向外牽引至與斜疝疝囊合二為一，使兩個疝囊共同的囊頸都在腹壁下動脈的外側(cè)伸出。若直疝疝囊較大，可采用Callander法處理兩疝疝囊，即：將腹壁下動脈游離出并予以結(jié)扎切斷，腹橫筋膜自內(nèi)環(huán)口沿腹股溝管后壁向內(nèi)側(cè)切開到直疝疝囊的部位，這樣兩個疝和其間的腹膜就可以完全暴露出。將斜疝疝囊的切口向內(nèi)側(cè)橫向延長至直疝疝囊，就可以形成一個普通的橫切口，此時可切除多余的腹膜邊緣，用連續(xù)縫合法縫閉切口，就完成了兩個疝囊的切除和高位結(jié)扎[1]。②充分顯露腹膜前間隙(Bogros間隙)，游離出一個與下層圓形補片大小性當?shù)目障?，將PHS補片下層圓形網(wǎng)片放入Bogros間隙，展開鋪平，無需縫合固定，然后把上層補片置于精索后腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，并固定于腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及恥骨結(jié)節(jié)上[2]。其余手術方式與步驟同無張力疝修補術。

2 結(jié)果

手術均成功，手術時間73～87 min，平均77 min，術后住院時間3～6 d，平均4.2 d，術后無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪4～32個月，平均20.3個月，無復發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝和直疝有時可在一側(cè)同時存在，分別在腹壁下動脈的內(nèi)外側(cè)突出，形似馬鞍，有些學者稱為馬鞍疝[3]。腹股溝斜疝合并直疝的病例在臨床上較少見，臨床癥狀往往只表現(xiàn)為一種疝的癥狀，許多病例術前診斷往往較困難。據(jù)黎強[4]報道，術前采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)在腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交界處稍上方顯示腹壁下動脈與腹股溝疝疝囊的關系而明確診斷，檢查結(jié)果與術中診斷符合率較高。

在臨床工作中，由于此類患者往往一種疝的臨床癥狀比較明顯，而另一種疝的臨床癥狀不明顯，因此手術時必須通過一個切開的疝囊，從腹腔內(nèi)去摸另一種疝的內(nèi)口，以證實是否有并發(fā)疝的存在，否則術后不久即可有另一種疝的明顯癥狀。兩種腹股溝疝同時存在時，應該在一次手術，一個切口中獲得治療。由于無張力疝修補術治療腹股溝疝具有安全可靠、術后復發(fā)率低等優(yōu)點，早已成功取代了傳統(tǒng)手術方式。目前常用的無張力疝修補術術式包括Lichtewstein手術(平片無張力疝修補術)、Plug mesh tension-free herniorrhaphy(疝環(huán)充填式無張力疝修補術)、GPRVS(巨大補片加強內(nèi)囊手術)、微創(chuàng)腹膜前修補術(Kugel手術)及PHS。對于腹股溝斜疝合并直疝患者選用何種無張力疝修補術式呢？我們在臨床工作中看到，腹股溝斜疝合并直疝患者，由于腹股溝疝的反復突出，加之有兩處疝內(nèi)口，且內(nèi)環(huán)口往往擴大較明顯，腹橫筋膜已經(jīng)非常薄弱松弛，而PHS有其特殊的構(gòu)造，它是由上層網(wǎng)片、圓形下層網(wǎng)片及連接兩者的網(wǎng)狀圓柱體構(gòu)成。使用PHS時下層圓形補片置于腹膜前間隙用于加強恥骨肌孔從根本上解除疝復發(fā)的根源，中間結(jié)合體用于加強疝環(huán)，上層補片用于加強腹股溝管后壁，其療效更確切[5]，這是我們選用PHS術式的重要原因。

正確處理兩疝疝囊是PHS術式治療腹股溝斜疝合并直疝重要的一環(huán)。腹股溝斜疝合并直疝在腹股溝區(qū)域內(nèi)存在兩個疝囊，由于PHS裝置的特殊構(gòu)造，必須將兩個疝囊合并成一個疝囊，以便于PHS裝置的植入和疝的修補。目前處理兩疝疝囊常用的有Hoguet和Callander兩種術式，前種方式適用于直疝疝囊不大，適當?shù)挠坞x牽拉即可將直疝疝囊與斜疝疝囊合二為一，無需離斷腹壁下動脈，后者術式適用于直疝疝囊較大，需離斷腹壁下動脈方可將直疝疝囊與斜疝疝囊合二為一，之后需將腹股溝管處切開的腹橫筋膜予以縫合。

[1]錢禮.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:52-53.

[2]羅國德,曹永寬,張國虎,等.無張力疝修補術治療成人腹股溝絞窄疝6例[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(2):170-173.

[3]劉續(xù)寶,肖乾虎.腹部外科手術要點及圍手術期處理[M].北京:科學出版社,2010:147-154.

[4]黎強.彩色多普勒超聲在腹股溝斜疝于直疝鑒別診斷中的應用[J].臨床醫(yī)學,2006,3(2):33.

[5]竇如森,狄鴻勝,王宗則,等.無張力疝修補術在腹股溝復發(fā)疝中的應用[J].海南醫(yī)學,2009,20(5):196-197.

Clinical observation of PHS technique in the treatment of indirect inguinal hernia complicated with direct inguinal hernia:a report of 8 cases.

LUO Guo-de,CAO Yong-kuan,ZHANG Lin,ZHANG Guo-hu,WANG Pei-hong,GONG Jia-qing,WANG Yong-hua.Department of Gastrointestinal Surgery,Center of General Surgery,the General Hospital of Chengdu Military Region,Chengdu 610083,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explored the feasibility and superiority of PHS technique in the treatment of indirect inguinal hernia complicated with direct inguinal hernia.Methodshe clinical data of eight patients of indirect inguinal hernia complicated with direct inguinal hernia treated by PHS technique were retrospectively analyzed,which admitted from July 2007 to December 2011 in our hospital.Six of the patients were pre-treated by the Hoguet method and two were treated by Callander method before PHS.ResultsThe surgery was successfully performed in all the patients,with the operation duration of 73～87 min(77 min in average)and length of postoperative hospital stay of 3～6 days(4.2 days in average),No complications were found.The patients were followed up for 4～32 months, with an average of 20.3 months.No recurrence was found.ConclusionPHS technique treatment is safe and feasible for treating indirect inguinal hernia complicated with direct inguinal hernia,with shorter length of hospital stay and lower recurrence.

PHS technique;Indirect inguinal hernia;Direct inguinal hernia

R656.2+1

A

1003—6350（2012）21—066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.028

2012-04-03)

羅國德（1973—），男，四川省廣元市人，主治醫(yī)師，學士。