陳建發(fā)，陳引香，朱紅勝，何強華，王松青，傅明，李萍

(中國人民解放軍第四二二中心醫(yī)院普外科1、神經(jīng)外科2，廣東湛江524009)

腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流治療腦積水臨床療效分析

陳建發(fā)1，陳引香1，朱紅勝2，何強華2，王松青2，傅明1，李萍1

(中國人民解放軍第四二二中心醫(yī)院普外科1、神經(jīng)外科2，廣東湛江524009)

目的探討腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流術(shù)治療腦積水的臨床療效。方法對近4年來采用腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流術(shù)治療36例腦積水患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組病例全部置管成功，無手術(shù)死亡。術(shù)后每日腦脊液引流量100～1 000 ml，平均(420±67.2)ml。外引流管完全拔管時間3～10 d，平均(5.2±4.6)d。術(shù)后1周全部病例均行顱腦CT復(fù)查，結(jié)果提示：腦室較術(shù)前明顯縮小28例(77.8%)，較術(shù)前稍縮小7例(19.4%)，無明顯變化1例(2.8%)。術(shù)后隨訪3個月，治療有效35例，有效率達97.2%。術(shù)后出現(xiàn)分流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例。結(jié)論腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流術(shù)治療腦積水可避免術(shù)后早期因腹腔內(nèi)壓變化影響分流效果。該術(shù)式引流確切，置管準(zhǔn)確，觀察直接，而且操作便捷，為腦積水的治療提供一種療效可靠的治療新途徑。

腦積水；側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)；腹腔內(nèi)高壓；腹腔鏡；治療

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(Ventriculoperitoneal shunt，V-P分流術(shù))已成為神經(jīng)外科腦積水臨床治療的首選方法。V-P分流術(shù)是基于腦室內(nèi)壓與腹腔內(nèi)壓之間壓力差的變化而發(fā)揮作用，因此V-P分流術(shù)的效果易受腹腔內(nèi)壓變化影響。當(dāng)腹腔內(nèi)壓過高可導(dǎo)致腦室腹腔壓力差過小甚至形成負(fù)壓，造成分流不足或分流停止；反之亦然，當(dāng)腹腔內(nèi)壓過低則可使腦室腹腔壓力差過大造成分流過度[1]。腹腔鏡下完成腦積水的分流手術(shù)，避免手術(shù)操作的盲目性，使手術(shù)更完全有效，減少了并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生[2]。自2008年起我們應(yīng)用腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流術(shù)治療腦積水，成功避免了以上不良情況發(fā)生，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008-2012年腦積水患者36例，男22例，女14例；年齡3～72歲，平均(35.8± 13.6)歲。術(shù)前均行腦部CT或MRI檢查，顯示側(cè)腦室和第三腦室不同程度擴大，側(cè)腦室周圍出現(xiàn)間質(zhì)水腫帶。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：在側(cè)腦室最大橫徑(V)與雙頂徑(BP)的比值(V/BP)：≤25%為正常值，25%～40%為輕度腦積水，40%～60%為中度腦積水，60%～90%為重度腦積水。本組病例輕度腦積水12例，中度腦積水20例，重度腦積水4例。導(dǎo)致腦積水的病因：顱腦外傷16例，腦腫瘤5例，腦出血5例，腦炎4例，先天性腦積水4例，不明原因2例。臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、智力障礙、視力下降、幼兒頭圍異常增大、步態(tài)不穩(wěn)和大小便失禁等。

1.2 手術(shù)方法分流管均采用美國生產(chǎn)的鳳凰牌自動調(diào)壓抗虹吸腦室腹腔分流管。腹腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用OLYMPUS腹腔鏡及配套手術(shù)器械。外引流管為我院自制長50 cm帶氣囊硅膠管(膠管一端接引流袋，另一端為氣囊封閉端，起封閉膠管腹腔端和夾緊分流管的作用)。手術(shù)均在全麻下進行，分流管腦室端的放置和連接方法同常規(guī)側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，穿刺側(cè)腦室額角，并用特制中空通條將分流管自頭皮下經(jīng)乳突后方、胸鎖乳突肌外緣、胸骨前方引至劍突下3～5 cm的上腹部腹壁。腹腔鏡腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流術(shù)腹腔端放置方法：建立CO2氣腹，維持氣腹壓13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采取“三孔法”，分別自臍上穿刺孔、劍突下穿刺孔和右側(cè)腋前線肋緣下8～10 cm穿刺孔導(dǎo)入觀察鏡和操作鉗。右側(cè)腋前線肋緣下穿刺針穿刺往腹腔內(nèi)引入一個7#絲線帶扣。自劍突下穿刺孔放置操作鉗穿過絲線帶扣再經(jīng)右腋前線穿刺孔穿出腹腔，鉗夾自制氣囊外引流管后原路退出，將氣囊外引流管經(jīng)右腋前線穿刺孔帶入腹腔并從劍突下穿刺孔帶出氣囊外引流管的氣囊端。將V-P分流管放入氣囊外流管內(nèi)(長15～20 cm)，往氣囊內(nèi)注氣5 ml，充氣后氣囊可將分流管夾牢。收緊7#絲線帶扣將外流管放置在右上腹肝臟膈面。牽拉右腋前線穿刺孔的氣囊外引流管慢慢拖出外引流管，將外流管氣囊端帶入腹腔至肝鐮狀韌帶右側(cè)。右側(cè)腋前線肋緣下的7#絲線帶扣于腹壁外打結(jié)固定(松緊應(yīng)合適，既要將外流管妥善固定于右上腹肝臟膈面，又要方便術(shù)后外流管的拔出)?？p扎固定氣囊外流管于右腋前線穿刺孔，外接無菌引流袋。分流裝置安裝結(jié)束?？p合腹壁各穿刺孔，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理①按神經(jīng)外科常規(guī)治療，同時預(yù)防腹部并發(fā)癥的發(fā)生。②外引流管術(shù)后處理：每日觀察引流液的量和性狀。待患者全身情況明顯改善，術(shù)后CT復(fù)查證實腦積水緩解后將氣囊外流管氣囊內(nèi)氣體排出并作試夾管試驗(即關(guān)閉無菌引流袋開關(guān)，使腦脊液流入腹腔。觀察患者臨床癥狀體征變化3～5 d。如果病情穩(wěn)定，可拔管。反之，病情出現(xiàn)惡化，則繼續(xù)留管)。

1.4 隨訪所有患者術(shù)后一周均進行CT復(fù)查，并與分流術(shù)前進行對比以判斷腦積水緩解程度。腦積水緩解程度分為三類[4]：①腦室較術(shù)前無明顯變化，腦積水程度無變化；②腦室較術(shù)前稍縮小，由重度腦積水轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸饶X積水，或由中度腦積水轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度腦積水；③腦室較術(shù)前明顯縮小，由重度腦積水轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度腦積水，或由中度腦積水轉(zhuǎn)變?yōu)檎ＤX室大小。

2 結(jié)果

本組病例全部置管成功，無手術(shù)死亡。術(shù)后每日腦脊液引流量100～1 000 ml，平均(420±67.2)ml。外引流管完全拔管時間3～10 d，平均(5.2±4.6)d。術(shù)后1周全部病例均行顱腦CT復(fù)查，結(jié)果提示：所有患者分流管腦室端均固定于側(cè)腦室額角。腦室較術(shù)前明顯縮小28例(77.8%)，較術(shù)前稍縮小7例(19.4%)，無明顯變化1例(2.8%)。

術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)Salmon[5]提出的分流術(shù)療效6級評定標(biāo)準(zhǔn)對分流術(shù)前、術(shù)后癥狀進行評分，術(shù)后評分≥2級者認(rèn)為治療有效，評分＜2級者認(rèn)為治療無效。本組患者治療有效35例，有效率達97.2%。

患者出現(xiàn)分流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例，其中出現(xiàn)感染2例，經(jīng)抗生素及對癥支持治療后治愈；分流管阻塞1例，行兩次置管術(shù)后緩解；癲癇發(fā)作1例，藥物治療后癥狀緩解。

3 討論

自Kausch于1905年首次開展腦室腹腔分流術(shù)以來，由于該術(shù)式操作簡單，療效確切，對交通性和非交通性腦積水均適用，目前已成為腦積水的首選方法[6]。

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的原理是將一套帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，利用側(cè)腦室和腹膜腔之間的壓力差將腦脊液引流至腹腔并通過腹膜的吸收從而進入體循環(huán)。因此，保證分流裝置的管道通暢是確保分流成功的關(guān)鍵。除此之外，分流成功與否與側(cè)腦室-腹腔之間的壓力差也密切相關(guān)。腹腔是一個密閉式腔隙，腹腔內(nèi)壓(Intra-abdominal pressure，IAP)主要由腹腔內(nèi)臟器靜水壓產(chǎn)生。當(dāng)腹腔內(nèi)或腹膜后任何組織、器官或腹腔積液在短時間內(nèi)體積增加，超過一定限度均可導(dǎo)致IAP升高。當(dāng)IAP≥10 mmHg臨床稱腹腔內(nèi)壓增高(Intra-abdominal hypertension，IAH)。IAP進一步升高時可導(dǎo)致腹腔血液供應(yīng)障礙以及心血管、肺、腎、胃腸等器官功能障礙，引發(fā)臨床上所謂的腹腔間隙綜合征[7](Abdominal compartment syndrome，ACS)。Cheatham等[8]根據(jù)IAP的高低將ACS分為四級：IAP 10～14 mmHg為Ⅰ級；IAP 15～24 mmHg為Ⅱ級，IAP 25～35 mmHg為Ⅲ級，IAP＞35mmHg為Ⅳ級。正常成人的顱壓(Intracranial pressure，ICP)為5.5～13.5 mmHg，兒童的正常ICP為3.0～7.5 mmHg。因此，當(dāng)IAP明顯升高達到Ⅱ級以上時，側(cè)腦室-腹腔之間的壓力差為負(fù)數(shù)，即使分流裝置的管道通暢，腦脊液仍無法得到分流。

腦積水患者大多全身情況差，機體抵抗力低，加上腹部手術(shù)的創(chuàng)傷以及術(shù)后腦脊液對腸道產(chǎn)生不良刺激等因素，易誘發(fā)腹膜炎或腸梗阻發(fā)生，致使腹腔內(nèi)壓升高，側(cè)腦-腹腔之間的壓力差明顯減小，最終導(dǎo)致腦脊液無法得到有效分流。本院2006年2月至2010年10月期間共收治側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后腹腔端梗阻26例，其中有12例剖腹探查時未發(fā)現(xiàn)分流管大網(wǎng)膜包裹或打折成角，進腹后可見腦脊液自引流管口順暢流出，考慮為腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致分流管引流不暢，經(jīng)暫時性外引流同時控制腹部病情后治愈出院[9]。腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流治療腦積水可使患者在術(shù)后早期避免因腹腔內(nèi)壓力的變化干擾分流效果，保證腦脊液得到確切引流，臨床癥狀得以迅速緩解。待全身情況改善，腹部無腸梗阻等導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高的因素存在時拔除外引流管，將腦室分流管留置腹腔肝膈間隙，避免再次手術(shù)。

經(jīng)過36例患者的手術(shù)治療體會，筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡側(cè)腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流治療腦積水具有以下優(yōu)點：①引流確切：暫時性外引流可避免術(shù)后早期因腹腔內(nèi)臟器病變或腹腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致引流不暢的影響，保證側(cè)腦室腦積水引流通暢。②置管準(zhǔn)確：借助腹腔鏡可在直視下精確地將引流管放置右膈下間隙的肝祼區(qū)，減少術(shù)后因粘連或大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致引流管引流不暢的發(fā)生機會。③觀察直接：可實時觀察術(shù)后腦脊液引流的量和性狀，同時對引流速度進行人為調(diào)節(jié)，保持引流速度均勻、持續(xù)，避免引流過快或過慢，保持顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定。④操作便捷：只需在臍上、劍突下和右側(cè)腋前線肋緣下8～10 cm做三個5～10 mm“鑰匙孔”便可完成置管手術(shù)。只要擁有腹腔鏡操作系統(tǒng)便可開展，無需其他特殊器械，便于臨床推廣。

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[2]盧科,姚潔民,陳儉,等.腹腔鏡下腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水32例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):70-71.

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[4]孫濤,李經(jīng)輝,王飛,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助分流管腦室端放置在腦積水中的應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):26-27.

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Clinical analysis of laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the treatment of 36 patients with hydrocephalus

.CHEN Jian-fa1,CHEN Yin-xiang1,ZHU Hong-sheng2,HE Qiang-hua2,WANGSong-qing2,FU Ming1,LI Ping1.Department of General Surgery1,Department of Neurosurgery2,the 422thHospital of PLA,Zhanjiang 524009,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the treatment of 36 patients with hydrocephalus.MethodsThe clinical data of 36 patients of hydrocephalus who have been treated with laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage in the past 4 years were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage was performed successfully in all the patients with no death.Daily drainage volume of cerebrospinal fluid was 100～1 000 ml,(420±67.2)ml in average,and extubation time was 3～10 days,(5.2±4.6)in average.Brain CT scans were performed in all patients 7 days after operation.The sizes of cerebral ventricle decreased evidently after operation in 28 cases,mildly in 7 cases and unchanged in 1 case.During the 3-month follow-up,35 of 36 cases(97.2%)were effective with postoperational complications in 4 cases.ConclusionLaparoscopic ventriculoperitoneal shunt with temporary external drainage benefits the prevention of the adverse effect of intra-abdominal pressure on ventriculoperitoneal shunt in the early period after operation,which is possibly a new effective measure in the treatment of hydrocephalus.

Hydrocephalus;Ventriculoperitoneal shunt;Intra-abdominal hypertension;Laparoscopy;Treatment

R742.7

A

1003—6350（2012）21—061—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.026

2012-04-08)

陳建發(fā)(1971—)，男，福建省漳州市人，主任醫(yī)師，碩士。