崔怡 丁俊琴 閆曉麗 滕亮 竇劍

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊050051）

肝移植術(shù)后并發(fā)侵襲性肺曲霉菌病的原因分析及護(hù)理

崔怡 丁俊琴 閆曉麗 滕亮 竇劍

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊050051）

目的探討原位肝移植術(shù)后并發(fā)肺部侵襲性曲霉菌感染患者的術(shù)后護(hù)理。方法 應(yīng)用Meld評分、Child－Pugh評分對3例發(fā)生侵襲性肺曲霉菌病患者進(jìn)行原發(fā)疾病評估。結(jié)果 本組3例患者經(jīng)證實(shí)發(fā)生了曲霉菌的肺部感染，均死亡。結(jié)論 可將MELD評分分值高，Child－Pugh分級C級，合并糖尿病，術(shù)前存在肺部感染的患者確定為高危人群，對其進(jìn)行術(shù)前評估，并給予及時(shí)、有效的綜合性預(yù)防措施，可降低肝移植術(shù)后侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生率。

肝移植 侵襲性肺曲霉菌病 護(hù)理

Liver transplantation Invasive pulmonary aspergillosis Nursing

近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，肝臟移植成功率有了明顯提高。但由于患者原發(fā)病的影響、手術(shù)后的免疫低下、術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用以及同時(shí)合并的白細(xì)胞減少等因素，使深部真菌感染的發(fā)生率比其他實(shí)體器官移植更高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的存活率［1］。我院2002年5月～2011年12月共實(shí)施了100例肝移植手術(shù)，其中臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病患者3例。我們對這3例患者發(fā)生肺部曲霉菌感染的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組原位肝移植手術(shù)患者100例，其中，男89例，女11例，年齡15～75歲，平均年齡（50.38±9.69）歲。失代償性肝炎后肝硬化45例，重型肝炎4例，原發(fā)性肝癌51例。接受同種異體尸肝移植手術(shù)者94例，活體肝移植手術(shù)者6例。術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防性抗細(xì)菌藥物及免疫抑制劑治療。圍手術(shù)期肺部感染者19例，有7例死亡，其中3例肺曲霉菌感染均死亡。

2 感染原因分析

2.1 病原菌 正常情況下，經(jīng)呼吸道吸入的少量曲霉菌孢子不會(huì)引起支氣管及肺部炎癥，但當(dāng)機(jī)體免疫功能缺陷時(shí)，曲霉菌可侵襲破壞氣道和深部肺組織，引起氣道黏膜炎癥和肺部炎性肉芽腫，嚴(yán)重者可侵襲血管形成血栓或菌栓，導(dǎo)致肺部發(fā)生梗死樣改變，引起肺部曲霉菌感染［2］。

2.2 病房環(huán)境因素 盡管該病的發(fā)生與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，但是高?；颊卟》炕蜥t(yī)院附近環(huán)境的污染與該病的發(fā)生有直接關(guān)系［3］。普通病房及ICU環(huán)境中真菌濃度的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，均存在不同程度的真菌污染，且病房溫度和相對濕度與空氣中的真菌濃度呈正相關(guān)。

2.3 原發(fā)疾病 對于終末期肝病患者，現(xiàn)在有兩種評分方法可以預(yù)測其嚴(yán)重程度，即終末期肝病模型（MELD）評 分 以 及 肝 功 能 Child－Pugh 分 級。MELD評分可以預(yù)測終末期肝病患者的死亡率及術(shù)后的生存時(shí)間，分值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。Child－Pugh分級代表著肝臟損害的嚴(yán)重程度，由輕到重分為A、B、C三級，級別越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差。本組3例患者M(jìn)ELD評分在25～40分，Child－Pugh分級均為C級，屬于終末期肝病患者。

2.4 術(shù)前存在肺部感染及胸腔積液 術(shù)前存在肺部感染的患者與無感染者相比，術(shù)后發(fā)生感染的幾率大大增加，而胸腔積液的存在又會(huì)使感染加重。我院3例肝移植術(shù)后曲霉菌感染的患者中，2例在術(shù)前有肺部感染合并胸腔積液。

2.5 補(bǔ)液的因素 終末期肝病患者由于肝功能不全導(dǎo)致白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，水分潴留在組織間隙和第三間隙；另一方面肝移植術(shù)后幾體全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血漿成分滲出到肺泡內(nèi)，產(chǎn)生滲出性的肺水腫；而肝移植手術(shù)本身創(chuàng)傷大，耗時(shí)長，出血相對較多，補(bǔ)液較多，如果不綜合考慮CVP與尿量的變化，大量的輸血補(bǔ)液，尤其是大量的輸入白蛋白，導(dǎo)致第三間隙和組織間隙的水分回吸收，血容量驟然增加，使肺水腫加重，進(jìn)而延長了呼吸機(jī)的使用時(shí)間，更增加了肺部感染的幾率。本組3例患者術(shù)后3 d每日平均出入量有2例為正平衡，術(shù)中CVP在8～20 mm Hg，術(shù)后3 d CVP在7～12 mm Hg，術(shù)后出現(xiàn)了肺水腫表現(xiàn)。術(shù)后肺水腫的發(fā)生可能是誘發(fā)肺部曲霉菌感染的重要因素。

2.6 合并糖尿病 在肝移植病例對照研究中發(fā)現(xiàn)移植受體合并糖尿病時(shí)真菌感染率高［3］。因?yàn)樘悄虿』颊吒哐撬碌难焊邼B透壓抑制白細(xì)胞的吞噬功能，細(xì)胞免疫功能低下，并且隨著年齡的增長，免疫功能逐漸降至年輕時(shí)峰值的5～30%，因此，易發(fā)生真菌感染［4］。

2.7 呼吸機(jī)的應(yīng)用 肝移植術(shù)后的患者常因?yàn)榕c手術(shù)有關(guān)的限制性通氣功能障礙和換氣功能障礙，利用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持。長時(shí)間的使用呼吸機(jī)，特別是超過48 h的患者，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.8 免疫抑制劑的應(yīng)用 大劑量的激素及抗排異藥物的應(yīng)用使患者的淋巴細(xì)胞受到抑制，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力低下，由于激素的應(yīng)用，移植術(shù)后感染的臨床癥狀不典型，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生往往不易控制，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［5］。

3 護(hù)理

3.1 評估曲霉菌感染的高危人群 應(yīng)用MELD評分及Child－Pugh分級評估患者。把MELD評分分值＞20、Child－Pugh分級為C級的患者，確定為高危人群，應(yīng)及早給予預(yù)見性的、規(guī)范的護(hù)理，采取及時(shí)有效的措施預(yù)防肺部曲霉菌感染。

3.2 改善環(huán)境 曲霉菌的感染一般發(fā)生在術(shù)后早期，所以ICU病房環(huán)境的改善尤其重要。（1）加強(qiáng)開窗通風(fēng)和空氣的凈化，控制空氣中真菌的數(shù)量；（2）保持適宜的溫度和濕度，ICU病房要求溫度在20～25℃，相對濕度在40%～60%。但由于曲霉菌的繁殖與溫度、濕度呈正相關(guān)，因此我們認(rèn)為：高?；颊叩牟》繙囟瓤梢哉{(diào)節(jié)到20℃左右，使用機(jī)械通氣的病人由于有呼吸機(jī)的濕化，病室內(nèi)濕度可以調(diào)節(jié)到20%～30%，以保持病房環(huán)境的干燥，減慢真菌繁殖的速度；（3）保持病室環(huán)境整潔無灰塵，每日用1 000 mg／L含氯消毒液擦拭地面及物體表面2次，尤其是水龍頭，除清潔消毒外，還應(yīng)隨時(shí)保持干燥。每日清洗空氣凈化機(jī)的過濾網(wǎng)及空調(diào)的出風(fēng)口；（4）嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，限制人員進(jìn)出，控制人員流動(dòng)，進(jìn)入病房的醫(yī)務(wù)人員必須洗手，更換消毒隔離衣，戴口罩、帽子，穿拖鞋。

3.3 保持口腔及鼻腔的清潔 （1）手術(shù)前重視口腔的清潔衛(wèi)生，晨起及餐后刷牙或漱口，漱口液選用5%碳酸氫鈉；麻醉插管前更應(yīng)徹底清潔口腔，以減少氣管插管時(shí)將口腔內(nèi)的定植菌帶入下呼吸道；（2）術(shù)后氣管插管的患者用兩性霉素做口腔護(hù)理，每日4次，以保證口腔的清潔；（3）鼻腔涂兩性霉素溶液，每日4次。

3.4 呼吸道的管理 （1）呼吸功能訓(xùn)練：每日4次擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)10次，上臂上舉，同時(shí)囑患者胸式深吸氣，上臂放下，同時(shí)患者縮唇呼氣，反復(fù)5～10次，最后進(jìn)行有效的咳嗽練習(xí)3～5次；（2）體位：術(shù)后早期應(yīng)抬高床頭15°，如病情允許，以后應(yīng)逐漸抬高床頭至30°～45°；（3）病情允許的情況下，盡早撤離呼吸機(jī)及氣管插管，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間；（4）對高?；颊呙咳战o予兩性霉素霧化吸入4～6次，每2 h翻身拍背1次。

3.5 術(shù)中、術(shù)后液體的管理 （1）控制補(bǔ)液的量和速度，應(yīng)根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液量，CVP術(shù)中盡量控制在6～8 mm Hg，術(shù)后3 d控制在4～6 mm Hg以下；（2）嚴(yán)密觀察尿量，尤其是輸注白蛋白時(shí)，在保證血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定的前提下，尿量盡量達(dá)到100 ml／h以上；（3）準(zhǔn)確記錄每日的出入量。

3.6 預(yù)防用藥 對于一般的肝移植病人，是不需要預(yù)防使用抗真菌藥物的。但對于高危患者，如合并有肺部感染，MELD評分超過20分等，需要考慮使用能覆蓋曲霉菌的抗真菌藥物，如兩性霉素B等；同時(shí)要適當(dāng)降低免疫抑制劑的使用量。

［1］葉海丹，蘇翠玲，曾麗珍，等.原位肝移植術(shù)后并發(fā)曲霉菌感染13例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，11（32）：7961.

［2］Herbrecht R，Natarajan－Ame S，Letscher－Bru V，et al.Invasive pulmonary aspergillosis［J］.Semin Respir Crit Care Med，2004，25：191－202.

［3］趙彩彥，王亞東.危重癥肝病合并侵襲性真菌感染的若干問題［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2009，1（1）：55－58.

［4］Sharpe MD，Ghent C，Grant D，et al.Efficacy and safety of itraconazole prophylaxis for fungal infections after orthotopic liver transplantation；a prospective，randomized，double－blind study［J］.Transplantation.2003：76（6）；977－983

［5］蔣國慶，彭民浩，楊定華，等.肝移植圍手術(shù)期液體治療的對術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的臨床研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10（5）：52－56.

R473.6

B

1002－6975（2012）16－1485－02

崔怡（1972－），女，河北，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事危重癥護(hù)理及護(hù)理管理

竇劍

2012－03－21）