王曉峰，王艷，晏愛云，周桂智，陳育新

(1.紫陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西紫陽725300；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西安康725000；3.安康市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)中心，陜西安康725000)

全流程管理護(hù)理自發(fā)性氣胸的效果觀察

王曉峰1，王艷2，晏愛云2，周桂智2，陳育新3

(1.紫陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西紫陽725300；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西安康725000；3.安康市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)中心，陜西安康725000)

目的探討應(yīng)用全流程管理護(hù)理自發(fā)性氣胸患者的效果。方法用一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引治療自發(fā)性氣胸患者，為保證此新項(xiàng)目的護(hù)理安全及治療預(yù)期效果，我們制定自發(fā)性氣胸的健康教育流程、一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引操作流程，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握操作護(hù)理要點(diǎn)，觀察護(hù)理效果。結(jié)果22例自發(fā)性氣胸患者無一例合并感染、出血，醫(yī)源性氣胸及皮下氣腫、意外脫管、堵管再置管等發(fā)生，患者舒適度高，對護(hù)理的滿意度為100%。結(jié)論應(yīng)用全流程管理護(hù)理自發(fā)性氣胸患者可避免并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度，達(dá)到預(yù)期效果，提高護(hù)理質(zhì)量。

全流程管理；護(hù)理；自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科常見疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，由于肺組織及臟層胸膜的自發(fā)性破裂[1]，或靠近肺表面的肺大泡、細(xì)小支氣管自發(fā)性破裂，大量氣體經(jīng)支氣管胸膜瘺進(jìn)入胸腔壓縮肺臟所致?；颊叩闹饕Y狀表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛，可伴有不同程度的胸悶、呼吸困難、窒息、大汗淋漓等，如不能盡快處理，將危及生命，尤其是有肺部基礎(chǔ)疾病及肺儲備狀況較差者。筆者用一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓持續(xù)吸引治療自發(fā)性氣胸患者，為保證此新項(xiàng)目的護(hù)理安全及治療預(yù)期效果，我們制定自發(fā)性氣胸的健康教育流程、一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引操作流程等，現(xiàn)將其應(yīng)用效果報(bào)道如下：

1 臨床資料

2010年8月至2011年5月我院呼吸科收治的自發(fā)性氣胸22例，其中原發(fā)性氣胸13例，慢性阻塞性肺病(COPD)合并自發(fā)性氣胸7例，支氣管哮喘1例，肺膿腫1例。男18例，女4例，年齡46～78歲。均行X線或CT檢查確診，均為肺壓縮20%以上。

2 方法

制定自發(fā)性氣胸的健康教育流程、一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引操作流程，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)用全流程管理護(hù)理自發(fā)性氣胸患者。

2.1 自發(fā)性氣胸患者健康教育流程(1)主管醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病知識(病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后等)、治療方案、用藥情況、胸穿必要性和預(yù)期效果、常見并發(fā)癥及預(yù)防等內(nèi)容的教育；(2)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)按氣胸的健康教育流程逐步講解入院須知、飲食、藥物的作用、胸穿的配合方法及注意事項(xiàng)、出院指導(dǎo)、出院后回訪；(3)主要有口頭講解、發(fā)放健康處方，集中進(jìn)行多媒體教育、配合演示，口頭講解是責(zé)任護(hù)士與患者單獨(dú)面對面輔導(dǎo)，每天兩次，每次時間＞10 min。掌握患者了解該疾病知識的程度，給予必要的解釋，在患者對疾病有一定的了解后，發(fā)放健康處方，讓患者認(rèn)真閱讀，以利于配合治療，對胸腔穿刺的配合方法進(jìn)行演示，并于每周三下午進(jìn)行集中多媒體教育，由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同參與；(4)護(hù)士長利用查房、巡視時間，了解患者的執(zhí)行情況，形成有效的反饋機(jī)制，達(dá)到良好的護(hù)患溝通。通過以上健康教育流程增強(qiáng)患者治療疾病的信心，積極配合，促進(jìn)早日康復(fù)，縮短了住院日，減少氣胸復(fù)發(fā)。

2.2 一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引操作流程

2.2.1 一般護(hù)理流程(1)給予坐位或半坐臥位，使膈肌下降，肺活量增加，改善呼吸困難。(2)心理支持，患者由于疼痛和呼吸困難會出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，導(dǎo)致耗氧量增加、呼吸淺快，從而加重呼吸困難和缺氧[2]。應(yīng)守護(hù)在患者床旁，注重與患者的語言和非語言交流，給予關(guān)心、鼓勵、安慰，使患者積極配合治療。(3)給予氧氣吸入，改善低氧血癥，并提高血氧張力，降低血氮張力，促使氮從氣胸氣體向血中轉(zhuǎn)移，有利于肺復(fù)張[3]。(4)飲食指導(dǎo)，宜進(jìn)食蛋白質(zhì)豐富、高熱量、高維生素、低脂肪易消化食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。2 d以上未大便應(yīng)采取有效措施進(jìn)行排便。(5)指導(dǎo)患者避免用力、劇烈咳嗽、屏氣等，以免增加胸內(nèi)壓，致氣胸加重或復(fù)發(fā)。(6)密切觀察生命體征，正確記錄出入量及病情變化，備齊急救藥品及用物。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)告知患者一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引治療的目的、意義、過程、效果及注意事項(xiàng)，減輕患者緊張、恐懼，取得理解和配合。

2.2.3 手術(shù)配合準(zhǔn)備好一次性無菌留置引流管(型號：I型12Fr×20 cm)及相關(guān)用物。穿刺成功后用敷貼復(fù)蓋保護(hù)穿刺部位，連接水封瓶胸腔閉式引流。經(jīng)X線復(fù)查，肺復(fù)張不理想的患者，調(diào)節(jié)好中心負(fù)壓吸引(壓力小于0.02 kPa)，將中心負(fù)壓吸引管與水封瓶連接，保持低負(fù)壓并持續(xù)吸引。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后嚴(yán)密觀察，保持引流通暢(1)觀察排氣情況，鼓勵患者做輕輕翻身活動、深呼吸運(yùn)動，適當(dāng)咳嗽，加速胸腔氣體排出，有利于肺盡早復(fù)張。(3)連接胸腔的引流管不宜過長，以免扭曲、打折、受壓。(4)引流瓶低于胸腔60～80 cm，盡可能靠近地面，防止瓶內(nèi)液體倒流入胸腔，注意觀察有無胸腔引流液。(5)患者外出檢查時由責(zé)任護(hù)士陪同，暫時停止負(fù)壓吸引，仔細(xì)檢查各連接接頭是否緊密，必要時予以膠布固定各連接接頭，避免發(fā)生連接管脫落等意外。

2.3.2 觀察患者病情變化注意有無胸悶、氣促，檢查氣管是否居中、雙肺呼吸音是否一致等癥狀體征。特別是負(fù)壓吸引最初階段，若患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽等、提示可能發(fā)生復(fù)張性肺水腫，立即通知醫(yī)生并配合處理。

2.3.3 胸腔引流水封瓶內(nèi)液體每天更換更換時先夾閉引流管近心端，避免空氣進(jìn)入胸腔。用止血鉗夾閉引流管遠(yuǎn)心端，嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生胸腔內(nèi)感染。保持穿刺處皮膚清潔干燥，每天消毒穿刺處并更換敷貼。

2.3.4 保證有效的負(fù)壓吸引，不要隨意中斷吸引如無氣泡溢出及水柱波動，且患者癥狀改善，多系肺組織已復(fù)張，可停止負(fù)壓吸引，觀察24～48 h，癥狀未加重，經(jīng)X線證實(shí)肺復(fù)張，方可拔出引流管。拔管前備齊急救藥品和物品，拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3 結(jié)果

應(yīng)用全流程管理護(hù)理自發(fā)性氣胸患者22例，無一例合并感染、出血，未發(fā)生一例醫(yī)源性氣胸及皮下氣腫、意外脫管、堵管再置管等，患者舒適度、滿意度為100%，護(hù)理效果非常滿意，提高了護(hù)理質(zhì)量。

4 討論

一次性無菌留置引流管較傳統(tǒng)胸腔閉式引流管細(xì)且柔軟，組織刺激性小，操作方便，組織鈍性分離疼痛程度輕，22例患者未發(fā)生傷口或胸腔內(nèi)感染、復(fù)張性肺水腫、血胸等。拔除一次性無菌留置引流管后無疤痕形成，治療自發(fā)性氣胸安全、有效、簡便[6]。持續(xù)低負(fù)壓吸引使胸膜腔處于低負(fù)壓的生理狀態(tài)下，使肺大泡破裂處與壁層胸膜更好的貼附，加速破口的愈合，在引流中，胸膜腔里的一些成分如滲出液、血液等容易堵管，加上負(fù)壓后，有利于此類物質(zhì)的排出，避免了堵管后再置管。

全流程管理是以流程為導(dǎo)向進(jìn)行管理，制定一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引操作流程，護(hù)理活動按流程進(jìn)行操作[4]，并對工作流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。2010年8月我院呼吸科開始用一次性無菌留置引流管胸腔閉式引流聯(lián)合中心負(fù)壓吸引治療自發(fā)性氣胸患者，這在我院是一個新的治療方法，為保證此新項(xiàng)目的護(hù)理安全及治療預(yù)期效果，我們制定相應(yīng)的操作規(guī)范和流程，并加強(qiáng)對全科護(hù)士的培訓(xùn)。有了規(guī)范和流程，避免工作的盲目性。如保持低負(fù)壓吸引，避免負(fù)壓過大對肺組織產(chǎn)生損傷，有利于引流通暢且徹底，不易發(fā)生堵管現(xiàn)象。規(guī)范固定引流管，嚴(yán)格交接班，規(guī)范的教育增強(qiáng)了患者防脫管的意識，避免了意外脫管的發(fā)生。規(guī)范熟練的操作使患者感到舒適滿意。

有研究表明，護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的關(guān)系，是維護(hù)安全護(hù)理的最重要的基礎(chǔ)[5]。實(shí)行責(zé)任包干制護(hù)理模式，扁平化管理患者，責(zé)任護(hù)士只管7～8個患者，責(zé)任護(hù)士就如管床醫(yī)生一樣，對患者病情了解全面，對患者診斷、治療、用藥都非常了解。選擇工作能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高的責(zé)任護(hù)士護(hù)理危重的氣胸患者，避免不良事件和差錯發(fā)生?；颊邔ψo(hù)理工作的滿意度明顯提升，護(hù)士的自我價值也明顯提升。

[1]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:80.

[2]尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 83.

[3]蔡柏薔.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 515.

[4]吳秀媛,王玉玲.全流程管理在病房管理中的實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(3):208.

[5]周立寧.營造安全文化,防范護(hù)理缺陷[J].中華護(hù)理雜志,2004,39 (3):192-193.

[6]彭慧群,林偉革,劉可權(quán).一次性無菌留置引流管在治療自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用[J].中國臨床研究,2011,24(4):285.

R473.5

B

1003—6350(2012)12—150—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.068

2011-12-27)

王曉峰(1968—)，女，陜西省安康市人，主管護(hù)師。