吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南?？?70311)

心臟康復(fù)進(jìn)展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南海口570311)

隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，人們對(duì)心血管康復(fù)的了解和認(rèn)識(shí)不斷提高。心血管康復(fù)作為心血管疾病治療不可分割的一部分，正在日趨完善、規(guī)范。本文從心臟康復(fù)的對(duì)象、康復(fù)程序的主要內(nèi)容、階段劃分、危險(xiǎn)分層以及個(gè)體化等幾個(gè)方面就國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展作一綜述。

心臟康復(fù)；進(jìn)展；運(yùn)動(dòng)療法

心血管疾病嚴(yán)重威脅人們的生命健康，為了改善心臟病患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，減少死亡率及患病率，除了基本的臨床治療，同步進(jìn)行心臟康復(fù)越來越受到人們的重視[1]。心臟康復(fù)是現(xiàn)代心血管疾病處理中不可或缺的重要組成部分[2]。WHO對(duì)心臟康復(fù)的定義是保證使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力，從而使患者通過自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。因此，現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該具有綜合性、盡早啟動(dòng)、持續(xù)性、階段性、個(gè)體化等特點(diǎn)。本文綜述近年來心臟康復(fù)領(lǐng)域的一些進(jìn)展。

1 心臟康復(fù)對(duì)象的擴(kuò)大

心臟康復(fù)的人群從以往針對(duì)年紀(jì)較輕的或心臟手術(shù)后患者,擴(kuò)大為所有心血管疾病患者。包括心肌梗塞、心絞痛、心力衰竭[3]、心肌病、心臟外科或其他治療，例如冠狀動(dòng)脈搭橋[4]、冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入或瓣膜置換術(shù)的患者，還包括風(fēng)心病、起搏器或轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)、心肺移植術(shù)[5]患者?，F(xiàn)有的各種指南(包括穩(wěn)定型心絞痛[6]、ST段抬高急性心肌梗塞、非持續(xù)ST段抬高急性冠脈綜合征[7]、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)[8]、冠脈搭橋、心力衰竭[9]、瓣膜性心臟病指南)均將心臟康復(fù)作為IA類建議強(qiáng)烈推薦。Cochrane心臟協(xié)助組對(duì)臨床研究最新的循證分析也顯示，增加心臟康復(fù)干預(yù)可改善心血管疾病患者預(yù)后。

2 心臟康復(fù)程序內(nèi)容更廣泛

心臟康復(fù)覆蓋范圍更廣，方式更為多樣，具有綜合性，是運(yùn)動(dòng)、教育(矯正心臟疾病的各種危險(xiǎn)因素)和心理康復(fù)治療的有機(jī)結(jié)合。具體又分為患者評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)咨詢、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理調(diào)理、體能咨詢、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等程序等[10]。

2.1 運(yùn)動(dòng)療法19世紀(jì)60年代之前，人們普遍認(rèn)為臥床休息或者體力活動(dòng)限制是對(duì)心臟病患者有利的，20世紀(jì)70年代以來，運(yùn)動(dòng)療法在心臟康復(fù)中的安全性和有效性已經(jīng)逐步被認(rèn)識(shí)和接受[11]。實(shí)際上，中等甚至有一定強(qiáng)度的活動(dòng)訓(xùn)練目前不僅可以預(yù)防冠心病，還是心肌梗塞、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)[12]、心臟外科手術(shù)等臨床情況的治療手段。近年來，運(yùn)動(dòng)康復(fù)也被采納為各種病因所致的心衰患者的治療手段之一[13]。

2.1.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能改善運(yùn)動(dòng)耐量、增強(qiáng)心臟適應(yīng)性及血管調(diào)節(jié)能力[14]、減少心肌缺血發(fā)作、改善胰島素反應(yīng)性、降低血液膽固醇含量、改善內(nèi)皮功能及提高應(yīng)激能力等。運(yùn)動(dòng)還能激活纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)血液纖溶蛋白活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)血管型激活劑的釋放并降低纖溶抑制劑。此外，運(yùn)動(dòng)還可以防治骨質(zhì)疏松、培養(yǎng)生活情趣并提高生活質(zhì)量。所以，運(yùn)動(dòng)是康復(fù)程序的核心部分。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證嚴(yán)重心臟病變的急性不穩(wěn)定期是運(yùn)動(dòng)療法的禁忌。具體包括：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變(冠狀動(dòng)脈主干病變、三支病變)、心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)下降30%以上)、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常(包括快速型和緩慢型心律失常)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、急性心肌梗死、各種急性感染或發(fā)熱、其他系統(tǒng)的急性發(fā)作期。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻度的設(shè)定運(yùn)動(dòng)形式主要包括有氧(動(dòng)力)運(yùn)動(dòng)、無氧(靜力)運(yùn)動(dòng)以及兩者相結(jié)合的阻力訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)是指機(jī)體有充足的氧氣供應(yīng)并能有效地利用氧氣的運(yùn)動(dòng)形式。就是通過長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，充分有效地刺激心肺并提高它們的功能，包括騎自行車、步行、慢跑、游泳、有氧健身操等。而靜力訓(xùn)練、舉重或短跑等稱為無氧運(yùn)動(dòng)，也稱為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮而不改變肌肉位置，它可增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致比動(dòng)力運(yùn)動(dòng)更快的心率和血壓的增加。盡管動(dòng)力運(yùn)動(dòng)對(duì)控制代謝性冠心病危險(xiǎn)因素更為有益，但阻力運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)患者日?；顒?dòng)中的體能健康方面更為有益[15]。運(yùn)動(dòng)類型可視患者病情而定選擇。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定心臟病患者運(yùn)動(dòng)處方中最重要的部分，對(duì)運(yùn)動(dòng)的效果和安全性有直接的影響。冠心病患者在進(jìn)入運(yùn)動(dòng)程序前應(yīng)該通過癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用代謝當(dāng)量和(或)靶心率來制定基線。運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為15～40 min。運(yùn)動(dòng)頻度每周3～5次為宜(＞5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果)。

2.2 健康教育健康教育是要讓患者了解冠心病的危險(xiǎn)因素，二級(jí)預(yù)防的方法、目標(biāo)，改變不良的生活方式如戒煙，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食和營(yíng)養(yǎng)方面的建議以及如何進(jìn)行血脂、血壓、血糖和體重的調(diào)控。它能促進(jìn)患者更加主動(dòng)積極地參與心臟康復(fù)的活動(dòng)，因而十分重要[16]。健康教育在以高血壓、糖尿病和冠心病為代表的生活方式相關(guān)性疾病中的地位更為重要。教育的方法包括授課、小組討論、咨詢解答、發(fā)放宣傳資料或交談等。教育資料可以是小冊(cè)子、書籍、錄像及電視視頻等。健康教育內(nèi)容包括冠心病的病因、并發(fā)癥和預(yù)防措施、不良生活方式對(duì)心血管疾病的影響、冠脈造影及成形術(shù)的原理、并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理、心血管康復(fù)的目的及程序等。

2.3 心理康復(fù)研究表明，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與患者的心理因素相互影響。心理因素可以是導(dǎo)致心血管疾病的病因，精神障礙常伴發(fā)心血管問題如精神藥物的心血管反應(yīng)；心血管疾病以及急性事件發(fā)生后也可以導(dǎo)致相應(yīng)的心理變化和精神癥狀(即共病狀態(tài))。社會(huì)心理方面對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括工作壓力過大、生活應(yīng)激、缺乏社會(huì)支持、A型行為模式、重型抑郁、焦慮等。因此，開展針對(duì)心血管病的心理行為干預(yù)對(duì)心血管疾病患者的身心健康、生活質(zhì)量和預(yù)后均具有積極的作用，已經(jīng)是現(xiàn)代心臟康復(fù)不可分割的一部分。心理支持可使患者通過咨詢和交流，減少或消除在面對(duì)疾病時(shí)可能產(chǎn)生的抑郁、緊張、憤怒等心理問題，使患者樹立信心，重返工作。

3 心臟康復(fù)階段的劃分

現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)該在心臟疾病癥狀出現(xiàn)時(shí)就啟動(dòng)，并且在冠脈事件或介入治療過程中貫穿不間斷，但各階段又有各自的側(cè)重點(diǎn)即階段性[17]。第一期：院內(nèi)康復(fù)。為發(fā)生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻啟動(dòng)康復(fù)治療。患者在突然遭遇急性心血管事件時(shí)通常會(huì)合并嚴(yán)重焦慮和恐懼，及時(shí)評(píng)估患者的精神狀態(tài)并向患者及家屬解釋病情及治療方案，有利于患者調(diào)整情緒及配合治療。在病情許可的情況下，盡早為患者啟動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，安排循序漸進(jìn)的活動(dòng)模式。待患者病情穩(wěn)定后隨時(shí)評(píng)估出院時(shí)機(jī)、出院后的生活自理能力、相關(guān)的社區(qū)保健服務(wù)，并制定合理的二期康復(fù)計(jì)劃。

第二期：院外早期康復(fù)。為急性心血管事件后早期(3～6個(gè)月)的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，持續(xù)至事件發(fā)生后1年。心臟康復(fù)治療組通過對(duì)患者吸煙、飲食習(xí)慣、血脂、血糖、血壓、體重指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力、服藥情況及健康狀況等方面進(jìn)行評(píng)估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的進(jìn)展，通過個(gè)別輔導(dǎo)患者建立健康生活模式。

第三期：院外長(zhǎng)期康復(fù)。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。主要是維持已形成的健康和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，一定要確保運(yùn)動(dòng)和良好的生活方式變成終生的習(xí)慣。

此外，心臟康復(fù)也可分為住院期、恢復(fù)期、持續(xù)發(fā)展維持期和維持期等四期。

4 危險(xiǎn)性分層概念的廣泛使用

現(xiàn)代心臟康復(fù)更加重視對(duì)患者再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而更為科學(xué)和客觀地指導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化的心臟康復(fù)。危險(xiǎn)性分層不僅有利醫(yī)生作為治療建議的參考，而且能清楚了解患者接受康復(fù)訓(xùn)練的危險(xiǎn)性,從而制定相應(yīng)運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)處方,并在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行專業(yè)化監(jiān)護(hù)和防護(hù)措施。此外，危險(xiǎn)分層還有助于患者恢復(fù)工作和病前活動(dòng)的評(píng)估。危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)包括：心血管疾病的危險(xiǎn)因素、心臟病相關(guān)癥狀、并發(fā)癥與合并癥、心理狀態(tài)與社會(huì)支持情況，以及心血管輔助檢查結(jié)果如靜息和(或)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌活動(dòng)平板試驗(yàn)、超聲多普勒、心肌酶學(xué)及冠脈CT或造影檢查等。根據(jù)危險(xiǎn)分組可以制定出有效的康復(fù)治療原則：低危組患者可按常規(guī)心臟康復(fù)程序進(jìn)行，一般不用心電監(jiān)測(cè)，短期住院后即可回家康復(fù)；中高危組患者則需要延遲運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。

5 更加強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)處理的個(gè)體化

現(xiàn)代心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理。有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)處方能根據(jù)個(gè)體情況制定不同的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而且隨時(shí)根據(jù)身體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)作及時(shí)調(diào)整。健康教育和心理康復(fù)更需要針對(duì)不同患者的冠心病易患因素、身心反應(yīng)制定個(gè)體化方案，這將比不加區(qū)別地使用一成不變的康復(fù)程序更加有效、成功。

心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展中的學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明了心臟康復(fù)在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中舉足輕重的地位。但是與歐美國(guó)家相比，我們對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)和綜合實(shí)施仍面臨很大挑戰(zhàn)。一方面，推動(dòng)我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展需要深入開展心臟康復(fù)的基礎(chǔ)和臨床研究；另一方面，醫(yī)生、患者、家屬及全社會(huì)的積極參與是成功的關(guān)鍵。

[1]Williams MA,Ades PA,Hamm LF,et al.Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation:an update[J].Am Heart J,2006,152(5):835-841.

[2]Thomas RJ,King M,Lui K,et al.AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services[J]. Circulation,2007,116(14):1611-1642.

[3]Papathanasiou G,Tsamis N,Georgiadou P,et al.Beneficial effects of physical training and methodology of exercise prescription in patients with heart failure[J].Hellenic J Cardiol,2008,49(4):267-277.

[4]Suaya JA,Shepard DS,Normand SL,et al.Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery[J].Circulation,2007,116(15):1653-1662.

[5]Carvalho VO,Bocchi EA,Guimaraes GV.Aerobic exercise prescription in adult heart transplant recipients:a review[J].Cardiovasc Ther,2010,22:37-38.

[6]Smith SC,Allen J,Blair SN,et al.AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2006 update:endorsed by the National Heart,Lung, and Blood Institute[J].Circulation,2006,113(19):2363-2372.

[7]Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation:The Task Force for the management of acute coronary syndromes(ACS)in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2011,23:33-35.

[8]Smith SC,Feldman TE,Hirshfeld JW,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention-Summary Article:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/ AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].J Am Coll Cardiol,2006, 47(1):216-235.

[9]Dickstein K,Cohen-Solal A,Filippatos G,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J].Eur Heart J,2008,29(19):2388-2442.

[10]Balady GJ,Williams MA,Ades PA,et al.Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs:2007 update:a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation,and Prevention Committee,the Council on Clinical Cardiology;the Councils on Cardiovascular Nursing,Epidemiology and Prevention,and Nutrition,PhysicalActivity,and Metabolism;and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J].Circulation,2007,115(20):2675-2682.

[11]Haskell WL.The efficacy and safety of exercise programs in cardiac rehabilitation[J].Med Sci Sports Exerc,1994,26(7):815-823.

[12]劉江生,戴若竹,程遠(yuǎn)植,等.中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療后康復(fù)程序(試用稿)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006,15:125-129.

[13]O'Connor CM,Whellan DJ,Lee KL,et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:HF-ACTION randomized controlled trial[J].JAMA,2009,301(14):1439-1450.

[14]Guimaraes GV,Ciolac EG,Carvalho VO,et al.Effects of continuous vs.interval exercise training on blood pressure and arterial stiffness in treated hypertension[J].Hypertens Res,2010,33(6): 627-632.

[15]Fletcher GF,Balady GJ,Amsterdam EA,et al.Exercise standards for testing and training:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation,2001,104 (14):1694-1740.

[16]李壽霖.加強(qiáng)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育以適應(yīng)心臟疾病治療技術(shù)的發(fā)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(8):793-794.

[17]Piotrowicz R,Wolszakiewicz J.Cardiac rehabilitation following myocardial infarction[J].Cardiol J,2008,15(5):481-487.

R54

A

1003—6350(2012)12—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.054

2011-12-31)

吳智勇(1959—)，男，四川籍，主任醫(yī)師，留美學(xué)者，教授，碩士。研究方向：心血管疾病。海南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)理事。