管翠紅 陳新龍

電擊傷多發(fā)在四肢部位，一般有入口和出口，表面碳化，為口小底大的形態(tài)。電弧可造成大片深度皮膚損傷，引起休克。深部組織的損傷，血管、神經(jīng)易受損，末梢循環(huán)障礙，肢體壞死，常合并不同程度的肢體功能障礙。雙上肢作為電流的入口處幾率高，燒傷損害程度嚴(yán)重，易造成雙上肢深層組織潛在性肌肉壞死或動(dòng)脈血管栓塞，常需行截肢(指)手術(shù)，且截肢(指)率高。截肢(指)是一種破壞性手術(shù)，使患者失去部分肢(指)體造成殘疾，截肢(指)前后的康復(fù)護(hù)理對患者肢體功能恢復(fù)及患者截肢后獨(dú)立生活能力的提高等問題，具有重要意義，故護(hù)理人員應(yīng)積極做好截肢(指)前后的康復(fù)護(hù)理，以使患者術(shù)后能夠盡快獨(dú)立生活。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越關(guān)注心理社會(huì)因素對健康的影響[1]。

1 一般資料

2008年1 月～2010年12月，我科對18例電擊傷患者施行截肢(指)手術(shù)，其中男12例，女6例。年齡8～71歲。行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)者1例，占5.6%;行肱骨水平截肢術(shù)者3例，占16.7%;行肘關(guān)節(jié)下截肢者6例，占33.3%;行手部(包括拇指)截指者6例，占33.3%;行上肢截肢者2例，占11.1%。所有患者均有身體其他部位的電擊傷創(chuàng)面，平均住院時(shí)間35 d。

2 護(hù)理

2.1 截肢前護(hù)理

2.1.1 床頭備止血帶 電擊傷患者入院后，床頭常規(guī)備止血帶，在血管破裂時(shí)緊急止血時(shí)使用，一般采用半暴露療法，避免遮蓋切口，以便隨時(shí)觀察及時(shí)處理[2]。

2.1.2 保持大便通暢 創(chuàng)面未愈合前，不可過早做劇烈運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁高壓灌腸。電擊傷患者除補(bǔ)給營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食外，還應(yīng)每天補(bǔ)給足量的水果及含纖維多的蔬菜，防止大便干燥，避免因排便困難而用力引起動(dòng)脈壓增高，造成出血。

2.1.3 清創(chuàng)和切開減張術(shù)后的護(hù)理 高壓電擊傷時(shí)，面臨廣泛的受損組織，往往難以確定壞死的深度和廣度，因此，除非主要?jiǎng)用}已栓塞，切開減張后血壓沒有恢復(fù)而威脅到患者生命時(shí)，截肢手術(shù)不宜過早進(jìn)行。但為了防止因患肢腫脹而致的血液循環(huán)障礙加重和促進(jìn)組織的壞死，應(yīng)在早期行清創(chuàng)和切開減張術(shù)。本組18例患者均在入院后清創(chuàng)時(shí)即行切開減張，術(shù)后暴露創(chuàng)面，密切觀察切口滲血、滲液情況和肢端血運(yùn)情況，保持切口周圍創(chuàng)面干燥，及時(shí)更換潮濕的敷料。

2.2 心理護(hù)理 電燒傷因截肢(指)或功能障礙，易致殘廢，部分患者對電擊傷的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，對截肢不理解，常有抵觸情緒，拒絕手術(shù)，或是對手術(shù)后的生活、學(xué)習(xí)、工作等產(chǎn)生疑慮，以及婚姻、家庭等問題，想法較多，情緒低落，脾氣暴躁，思想負(fù)擔(dān)重，對生活失去信心，甚至認(rèn)為無法生活。護(hù)士應(yīng)理解患者的苦惱，隨時(shí)觀察其情緒變化，給予關(guān)心、同情、體貼、照顧，并做好家屬工作，爭取患者有一個(gè)積極合作的治療態(tài)度[3]。措施:(1)耐心給患者講解肢體損傷的嚴(yán)重程度和截肢(指)的必要性，幫助其了解到截肢(指)是挽救生命的必要措施。(2)向患者說明截肢(指)的大致部位(因術(shù)前傷情不易定)和具體方法，告知患者醫(yī)師會(huì)盡最大努力為其保留盡可能長的肢(指)體殘端及關(guān)節(jié)，為今后的生活和安裝假肢做準(zhǔn)備。(3)告知患者截肢(指)后可能給生活帶來的暫時(shí)性克服困難的方法，如訓(xùn)練健肢部分代償殘肢功能，安裝假肢后功能部分恢復(fù)的可能性等，讓患者做到心中有數(shù)，避免盲目畏懼，有利于幫助患者看到治療前景。(4)傾聽患者的心理感受，與其進(jìn)行充分的心理溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)做好家屬的思想工作，爭取家屬的理解和支持，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境[4]。(5)幫助患者滿足基本生理需求，及時(shí)給予幫助，以彌補(bǔ)其自理缺陷，借以減輕傷殘壓力。

2.3 截肢后的護(hù)理

2.3.1 殘端護(hù)理 (1)術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察切口滲血、滲液情況，床邊備止血帶，如有動(dòng)靜脈結(jié)扎不牢或松脫出血嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)上止血帶，緊急止血。(2)肢體殘端適當(dāng)墊高，以防出血，減輕腫脹。(3)截肢后患者常會(huì)出現(xiàn)肢感和患肢痛，本組18例患者在術(shù)前均應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。但仍有10例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)了患肢痛，除給予使用麻醉鎮(zhèn)痛外，我們更注意給予心理支持，向患者耐心講解患肢痛和患肢感的表現(xiàn)及原因。告知患者這些現(xiàn)象是正常的，不需緊張，并且它們會(huì)隨時(shí)間流逝而逐漸消失。

2.3.2 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保持適當(dāng)體位 為防止關(guān)節(jié)攣縮對今后裝配和使用假肢的影響，殘肢必須保持對抗攣縮體位。如上肢截肢患者要預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)翻攣縮，取肩關(guān)節(jié)伸展位，前臂截肢患者要預(yù)防肘攣縮，取肘伸位。

2.3.3 早期活動(dòng) 早期活動(dòng)可以預(yù)防殘肢關(guān)節(jié)及肌肉的攣縮。術(shù)后3～4 d即開始進(jìn)行防止截肢殘端肌肉攣縮的訓(xùn)練。肘以下截肢主要做伸肘運(yùn)動(dòng)，上臂截肢時(shí)做肩伸展，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每日2～3次，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、次數(shù)，肌力良好者可進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以增強(qiáng)截肢術(shù)后保留部分的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，保證日后更好的使用假肢。

2.3.4 日常生活能力訓(xùn)練 重點(diǎn)訓(xùn)練健側(cè)代償截肢側(cè)，優(yōu)勢側(cè)截肢者訓(xùn)練以非優(yōu)勢側(cè)代替優(yōu)勢側(cè)，以求能夠部分代償功能，提高患者日常生活能力。訓(xùn)練動(dòng)作由簡單到復(fù)雜，如練習(xí)盥洗、進(jìn)食、穿脫衣服、系鞋帶，練習(xí)持大小不同的物體，練習(xí)畫圖、寫字、刺繡，使用刀、剪等工具，使患者逐漸達(dá)到生活自理，早日擺脫依賴、依靠心理，樹立樂觀主義精神，對生活充滿信心，做身殘志堅(jiān)的強(qiáng)者，從多方面回報(bào)家庭和社會(huì)[5]。

2.3.5 術(shù)后心理護(hù)理 (1)多與患者談心，及時(shí)了解患者情緒及思想變化，理解和體諒因疼痛、傷殘而表現(xiàn)出的自卑、抑郁、消極、激動(dòng)和對抗行為。幫助他們減輕疼痛，克服自卑心理，消除心理障礙，鼓勵(lì)患者樹立積極向上的心態(tài)，配合治療。(2)通過日常生活能力訓(xùn)練，讓患者想自己付出努力后，會(huì)成為殘而不廢的人，鼓起生活的勇氣。

3 結(jié)果

根據(jù)日常生活能力(ADL)以Barthel指數(shù)記分，優(yōu):有積極的生活態(tài)度，能正確對待肢體的殘疾，積極配合治療和功能鍛煉，Barthel指數(shù)80～100分，生活自理，能做簡單家務(wù);良:能正確對待肢體的殘疾，配合治療和功能鍛煉，Barthel指數(shù)70～79分，生活基本自理;可:能接受肢體的殘疾，接受治療和功能鍛煉，Barthel指數(shù)60～69分，生活部分自理;差:不能接受肢體的殘疾，精神抑郁，Barthel指數(shù)小于60分，生活不能自理。平均經(jīng)過35 d的治療和護(hù)理，本組18例截肢患者中，7例心理及功能康復(fù)為優(yōu)(38.9%)，5例心理及功能康復(fù)效果為良(27.8%)，4例心理及功能康復(fù)效果為可(22.2%)，2例心理及功能康復(fù)效果差(11.1%)。

4 討論

電擊傷屬于突發(fā)事件，患者突然從一個(gè)健康的人變?yōu)橐粋€(gè)殘疾人，缺乏思想準(zhǔn)備，難以接受和適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，往往會(huì)陷入深深的焦慮、抑郁情緒中，甚至拒絕手術(shù)，此時(shí)我們應(yīng)理解患者的情緒，并給予啟發(fā)和深情的關(guān)懷，設(shè)身處地為患者著想，以誠懇的態(tài)度取得患者的信任，并耐心對患者解釋、說明，解除患者的顧慮，使患者看到治療積極的一面，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝傷殘疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療和日后的康復(fù)訓(xùn)練。

患者截肢后經(jīng)過一段時(shí)間殘肢愈合后，需安裝假肢來代替喪失肢體的功能，而假肢功能的發(fā)揮是受殘肢控制支配的，截肢部分和殘肢功能是假肢裝配后能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵。因此，對本組18例患者在截肢(指)后早期，應(yīng)注意將殘肢保持在對抗攣縮的體位，并注意肢體鍛煉，保持全身健康，防止肌肉萎縮消除殘肢腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮畸形以及僵硬等并發(fā)癥，保持殘存關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和增強(qiáng)肌力，為日后裝配假肢創(chuàng)造了條件。

在為患者安裝假肢做準(zhǔn)備的同時(shí)，我們還對其進(jìn)行了日常生活能力的訓(xùn)練，以增強(qiáng)健肢功能，彌補(bǔ)部分殘肢的缺陷，同時(shí)患者也會(huì)在能夠生活自理的同時(shí)，減少對日后生活的顧慮和擔(dān)憂，改善患者情緒，提高患者對治療的積極性。

本組18例電擊傷致截肢(指)患者術(shù)前術(shù)后經(jīng)給予耐心細(xì)致地心理護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，并在術(shù)后對患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練和殘肢的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，結(jié)果除了2例患者心理及功能效果差外，其余患者心理及功能康復(fù)效果滿意，為日后能夠獨(dú)立生活和安裝假肢做好了心理、身體方面的準(zhǔn)備。因此，積極認(rèn)真地做好上述康復(fù)護(hù)理措施，有助于電擊傷致截肢(指)的患者順利度過心理危機(jī)期，提高患者截肢(指)后的獨(dú)立生活能力。

[1]任建蘭，牟玉霞.截肢患者的心態(tài)及心理干預(yù)對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9(11):873 －874.

[2]趙 杰，崔 偉.電擊傷30例急救護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(5):82 －83.

[3]葛繩德，夏照帆主編.臨床燒傷外科學(xué)[M].北京:金盾出版社，2006:794.

[4]伍素華主編.燒傷護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:150.

[5]林惠娟.電擊傷致截肢患者的心理護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2003，14(5):91－92.