楊玉瓊 張銀琴 付 敏 管 華 孟祥娜 袁洪峰 李 佳

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinob lastoma，RB)是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤[1]。全世界發(fā)病率為 1∶20 000[2]，嚴(yán)重危害著患兒的視力和生命，已受到世界醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。在發(fā)達(dá)國(guó)家RB患者的生存率可達(dá)90%以上[3];在我國(guó)劉萬(wàn)麗等[4]報(bào)道RB患者在42個(gè)月后生存率穩(wěn)定在78.72%。隨著對(duì)RB治療觀念的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，尤其是摘除眼球和放射治療引起的顏面部畸形對(duì)RB患者生活質(zhì)量和心理的影響，化學(xué)治療成為RB 治療的新途徑[5]。

1 臨床資料

2010年4 月～2011年5月我科收治16例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒，采用化學(xué)減容治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，共19只眼，化療90例次。其中男9例，女7例。年齡2個(gè)月～10歲，平均年齡11個(gè)月。單眼13例，雙眼3例。A期1例，B期3例，C期6例，D期4例，E期2例。其中A～D期眼我們給予化學(xué)減容法治療，并輔助給予光凝、冷凝法治療。對(duì)于E 期眼予以眼球摘除術(shù)，術(shù)后輔助化學(xué)減容治療?；?2次1例，化療8次5例，化療6次3例，化療4次3例，化療1次2例，眼球摘除術(shù)后化療3次2例。16例患兒均順利完成化療。

2 化學(xué)減容治療

化學(xué)減容法通過(guò)全身化學(xué)治療使腫瘤體積縮小，使眼部腫瘤局部治療引起的損傷更輕微。目前研究報(bào)道較多的VEC方案，即長(zhǎng)春新堿、依托泊苷和卡鉑的聯(lián)合應(yīng)用[3]。VEC方案:卡鉑560 mg/m2分2次靜脈滴注，為第1 d和第2 d用;長(zhǎng)春新堿115 mg/m2靜脈注射，第2 d用;依托泊苷150 mg/m2靜脈滴注，第2 d用。每3周1療程。CE方案:卡鉑300 mg/m2靜脈滴注，第1 d用;依托泊苷50 mg/m2靜脈滴注，第1～3 d用。每3周1療程。

3 護(hù)理

3.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)士主動(dòng)接近患兒，做到細(xì)心、耐心、有愛(ài)心和同情心。正確解答患兒及家長(zhǎng)提出的問(wèn)題。除了積極治療護(hù)理機(jī)體疾病外，良好的醫(yī)療作風(fēng)、熱情的服務(wù)態(tài)度是取得患兒及家長(zhǎng)信任的關(guān)鍵;用自己嫻熟的技術(shù)取得患兒的信賴。

3.2 做好家長(zhǎng)和患兒的心理指導(dǎo) RB患兒年齡較小，沒(méi)有任何判斷力，一切都是其監(jiān)護(hù)人決定，因此，家長(zhǎng)的意見(jiàn)很重要，向家長(zhǎng)講解RB的危害性以及化療的必要性，爭(zhēng)取家長(zhǎng)的配合;對(duì)家長(zhǎng)多予以安慰，講解RB的相關(guān)知識(shí)、目前國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展，讓家長(zhǎng)對(duì)RB有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí);對(duì)懂事的患兒要多鼓勵(lì)、多表?yè)P(yáng)，爭(zhēng)取患兒配合。做好家長(zhǎng)及患兒的心理指導(dǎo)。

3.3 一般護(hù)理 每個(gè)療程化療前常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、生化、胸透、彩色多譜勒、心電圖檢查，以了解患兒全身情況，排除化療禁忌及檢查有無(wú)全身轉(zhuǎn)移。在化療期間，由于患兒的抵抗力較弱，有條件的患兒可住單間，無(wú)條件的盡量安排同類患兒住同一病房，減少探視，做好清潔消毒工作，防止患兒感染。病房每天用食醋熏蒸，紫外線照射消毒1次，保持環(huán)境安靜、整潔、通風(fēng)，以增強(qiáng)患兒的舒適感。

3.4 飲食護(hù)理 注意為患兒補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證均衡飲食，化療期補(bǔ)充水分，每日約2000 ml以加快化療藥物代謝;稍大患兒可飲用含碳酸飲料(為弱堿性)，如雪碧、可口可樂(lè)，以堿化尿液，減少對(duì)腎臟損害[6]。由于化療藥物對(duì)胃黏膜細(xì)胞的損傷，患兒常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，給予易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、豆制品、水果、蔬菜等，鼓勵(lì)患兒多進(jìn)食，少量多餐。

3.5 防止口腔潰瘍發(fā)生 化療藥物引起惡心、嘔吐使患兒進(jìn)食較少，造成機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致免疫功能低下，口腔自潔作用減弱，口腔的正常菌群大量繁殖，產(chǎn)生吲哚、硫化氫及胺類等引起口臭，破壞口腔的內(nèi)環(huán)境，使口腔黏膜破損形成潰瘍[7]。囑其要保持口腔清潔，飯后、睡前用軟毛牙刷刷牙或用溫水、過(guò)氧化氫溶液漱口。避免食用太熱、酸性強(qiáng)或粗糙、生硬、刺激性食物與飲料，如咖啡、辣椒等。同時(shí)注意補(bǔ)充B族維生素，用吸管吸吮液體食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。給予0.5%碘伏涂于潰瘍面，促進(jìn)潰瘍的愈合。保持口腔清潔，每次進(jìn)食后喝白開(kāi)水或漱口，必要時(shí)予生理鹽水含漱。

3.6 VEC化療藥物的護(hù)理 化療前應(yīng)詳細(xì)了解化療方案，與家長(zhǎng)溝通，講解化療的相關(guān)知識(shí)，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，正確計(jì)算化療藥物的劑量，于清晨空腹稱患兒體重，認(rèn)真測(cè)量患兒身高;準(zhǔn)確配制化療藥物;VEC方案易發(fā)生耳毒性和腎毒性，化療前后都會(huì)通過(guò)對(duì)患兒血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化及聽(tīng)力等檢查，以避免或減輕化療的毒副作用。

3.7 藥物外滲處理 使用化療藥物前后確保無(wú)外滲，加強(qiáng)巡視，如有化療藥物外滲，立即停止化療藥，保留靜脈通道，用空注射器盡量回抽針頭內(nèi)液體，局部冰敷減少藥液吸收，必要時(shí)給予地塞米松加奴夫卡因局部封閉，以減輕局部疼痛。

3.8 靜脈通道的維護(hù) 穿刺時(shí)盡量選用粗直彈性好的血管，避免選用頭皮靜脈和下肢靜脈;靜脈留置針由于能給患兒減輕反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管，而且經(jīng)濟(jì)方便，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)和患兒的恐懼心理，容易被患兒及家長(zhǎng)所接受，已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。但要注意患兒皮膚的保護(hù)和針頭的固定?；純毫糁冕槻课粦?yīng)保持清潔，避免潮濕，對(duì)留置針進(jìn)行合理保護(hù)，可用彈性繃帶包扎固定。每次化療前把繃帶拆開(kāi)，用完藥后重新包扎好，確保藥物無(wú)外滲。教會(huì)家長(zhǎng)如何對(duì)患兒進(jìn)行日常護(hù)理，如更衣、沐浴、睡眠、活動(dòng)時(shí)，注意防止患兒不慎拔除留置針。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患兒留置針部位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)針頭松脫，局部紅腫、滲血、滲液，敷貼污染時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。所有化療藥液輸注完畢后，生理鹽水快速?zèng)_入。拔針時(shí)要防止血液漏出血管，造成局部皮下淤血，拔針后采用指腹同時(shí)按壓皮膚和血管兩個(gè)穿刺點(diǎn)2～5 min[8]，有出血傾向者適當(dāng)增加壓迫時(shí)間。

3.9 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家長(zhǎng)患兒出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食清淡;避免帶患兒到公共場(chǎng)所，如果出現(xiàn)高熱、腹瀉、皮炎、血尿等要及時(shí)就診。對(duì)脫發(fā)的患兒建議戴假發(fā)或裝飾物，盡量減少化療對(duì)患兒帶來(lái)的心理影響?；熀?歲以內(nèi)的患兒每2～3個(gè)月復(fù)查1次，2～5歲患兒每3～6個(gè)月復(fù)查1次，6～10歲患兒每半年復(fù)查1次。

4 小結(jié)

RB生長(zhǎng)速度快，惡性程度高，可致盲甚至危及生命，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān);我們積極倡導(dǎo)進(jìn)行新生兒及兒童常規(guī)眼底檢查，早期診斷RB以及選擇正確的治療方案，對(duì)保存患兒生命和盡量保存眼球、保存視力至關(guān)重要;細(xì)致周到精心的護(hù)理，及加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，有針對(duì)性的健康教育，對(duì)減輕患兒的痛苦起到積極的作用。

[1]張 霖，李 吉，金銀華，等.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的MRI診斷[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(10):1082－1083.

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[3]Shields CL，Shields JA.Diagnosis and mangement of retinoblastoma[J].Cancer Control，2004，11(5):317 － 327.

[4]劉萬(wàn)麗，吳中耀，楊華勝，等.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的生存率和預(yù)后因素研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4(5):597 －602.

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[6]薛曉如.水化堿化療法在大劑量化療中的護(hù)理體會(huì)[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，23(2):150 －151.

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[8]張學(xué)明，張 琳.化療性靜脈炎發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理雜志，1999，8(12):181.