喻小青，黃文高，羅凝香

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510008)

胃癌擴(kuò)大根治術(shù)包括擴(kuò)大器官切除術(shù)及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，是進(jìn)展期胃癌局部控制的有效措施[1]，特別是預(yù)防性D4手術(shù)或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在2個(gè)或2個(gè)以下者，D4手術(shù)是有效的手術(shù)[2-3]。由于胃癌擴(kuò)大根治術(shù)切除的范圍包括作次全胃或全胃合并大小網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉、和/或聯(lián)合部分胃周臟器切除；清掃第二、三站和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[4]，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血是常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)在患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)引流量迅速增加進(jìn)而出現(xiàn)低血容量性休克，甚至出現(xiàn)心臟呼吸驟停等，從而延長(zhǎng)了患者住院日，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)將我科2008-2011年間收治的148例胃癌擴(kuò)大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血的5例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組的148例胃癌患者均實(shí)施胃癌擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)5例腹腔內(nèi)出血。其中男4例，女1例，年齡42.3～72.5歲，平均68.4歲。4例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除，1例胃癌根治加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除。術(shù)后出血時(shí)間分別為1 h 1例，2～3 h 1例，48～72 h 3例。4例患者經(jīng)及時(shí)搶救處理7～13 d痊愈出院。1例患者因年齡較大同時(shí)伴有急性心肌梗死自動(dòng)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 搶救人員的配合 迅速建立搶救小組，合理分配參與搶救人員是提高搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行連續(xù)排班(APN排班)[5]A班8名護(hù)士入組，P班4名護(hù)士入組，N班2名護(hù)士入組。我們可以在整個(gè)搶救過程做到人員分配合理，各司其職，既分工又合作，有條不紊。一名醫(yī)生負(fù)責(zé)下口頭醫(yī)囑，另一名醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄，并聯(lián)系友科醫(yī)生協(xié)助搶救。護(hù)士甲負(fù)責(zé)建立靜脈通道與執(zhí)行用藥醫(yī)囑并做好患者的心理護(hù)理，保持氣道通暢。護(hù)士乙負(fù)責(zé)病情觀察與護(hù)理記錄同時(shí)與護(hù)士甲做到兩人核對(duì)醫(yī)囑。由助理護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系運(yùn)送標(biāo)本與取血、取藥、取急救物品，安慰患者家屬及維持病房搶救環(huán)境。

2.2 病情觀察

2.2.1 一般情況觀察與護(hù)理 患者取平臥位，絕對(duì)禁食，限制活動(dòng)，避免用力咳嗽和過度活動(dòng)，以免加重出血[6]。本組患者術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量吸氧每15～30 min測(cè)量脈搏、血壓、呼吸1次，至少連續(xù)6次，直至生命體征平穩(wěn)后可改為60 min測(cè)量1次連續(xù)1～3 d。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、觀察意識(shí)改變、注意傾聽患者主訴，查看腹部情況，準(zhǔn)確測(cè)量腹圍。注意傷口敷料滲濕情況。迅速開放1～2條外周靜脈通道，外周淺靜脈留置用于取血、留取血標(biāo)本及作為輸血通路，急查血紅蛋白、生化組合、出凝血常規(guī)，做好配血、輸血及手術(shù)準(zhǔn)備。同時(shí)保護(hù)好鎖骨上/頸靜脈深靜脈通道，用于治療時(shí)輸入藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.2.2 引流管的觀察與護(hù)理 胃癌擴(kuò)大根治術(shù)后常規(guī)置腹腔引流管，其作用為引流出腹腔內(nèi)的滲血和滲液，預(yù)防吻合口瘺。①妥善固定引流管，同時(shí)引流管長(zhǎng)度應(yīng)適宜，避免太長(zhǎng)導(dǎo)致引流管扭曲下垂，亦不宜太短導(dǎo)致脫落及牽拉過緊，需給患者預(yù)留床上翻身活動(dòng)的余地。②當(dāng)班護(hù)士每次巡視患者時(shí)，應(yīng)向患者及陪護(hù)人員講明有關(guān)引流管的注意事項(xiàng)。③術(shù)后需保持引流管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染。密切觀察引流液情況。④經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢。⑤觀察引流液顏色及量，一般引流量20～80 ml/d，為淡紅色血性液體[7]，如引流液呈鮮紅且每小時(shí)引流量為2～3 ml·h-1·kg-1則提示有出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組患者術(shù)后除1例為術(shù)后回病房1 h后引流管堵塞，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、患者出現(xiàn)煩躁不安。擠壓引流管1 h候患者癥狀明顯改善而且腹圍明顯增大，引流液無增加。開始出現(xiàn)休克體征。其余4例出現(xiàn)引流液增加300～500 ml/h。經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后4例痊愈出院。1例患者因年齡較大同時(shí)伴有急性心肌梗死而自動(dòng)要求出院。

2.3 心理護(hù)理 患者出血，心理上受到很大的刺激，而處于緊張、焦慮、恐懼狀態(tài)，產(chǎn)生瀕死、恐懼、絕望等消極情緒。家屬的緊張和恐懼的心理，會(huì)增加患者的心理恐懼，使患者更加緊張而加重出血，因此做好家屬心理護(hù)理，留一位心理較為鎮(zhèn)靜的可以做一家之主的家屬協(xié)同安慰患者，陪伴、支持與幫助患者。如讓家屬握住患者的手陪伴患者，并且不斷地跟患者聊天以分散患者注意力達(dá)到自然放松的目的。同時(shí)這樣也可起到有效的心理暗示作用，能讓患者對(duì)其家屬產(chǎn)生心理依賴性。此時(shí)護(hù)理人員一定要保持鎮(zhèn)靜的頭腦，耐心細(xì)致地做好心理護(hù)理，使患者保持安靜，消除其顧慮和緊張心理；同時(shí)，沉著冷靜、有條不紊地進(jìn)行搶救，以精湛的技術(shù)最大限度地減輕和消除患者及家屬的恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。緩解了緊張、焦慮心理，調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性和自我控制能力，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員合作，達(dá)到了早日康復(fù)的目的[9]。

2.4 輸血及用藥安全指導(dǎo) ①建立多條靜脈通道，保證靜脈通路通暢，配合醫(yī)生正確執(zhí)行醫(yī)囑、立刻止血，補(bǔ)充血容量是搶救出血患者的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行兩人床邊核對(duì)。②補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者血壓、脈搏、血紅蛋白及尿量的變化，適時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量，以防止因輸液過快、血壓升高導(dǎo)致再度出血或心功能衰竭、肺水腫的發(fā)生。對(duì)老年或有心血管疾病的患者尤其要注意[10]。③生長(zhǎng)抑制藥在消化道疾病中已廣泛應(yīng)用，但其價(jià)格昂貴，作為護(hù)理人員必須并向患者及家屬做好解釋，說明藥物的作用。掌握藥物使用方法，嚴(yán)格控制藥物輸入速度及使用時(shí)間，不可突然停藥。④如需要使用的藥物中有對(duì)血管刺激性較大的則應(yīng)該從中心靜脈導(dǎo)管輸入以防止藥液外滲引起周圍組織的損傷甚至壞死。

2.5 術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo) 當(dāng)生命體征平穩(wěn)、引流量20～80 ml/d、為淡紅色血性液體、傷口無滲液后，我們應(yīng)該做好患者活動(dòng)的指導(dǎo)，大多數(shù)患者因?yàn)楹ε略俅纬鲅桓以诖采匣顒?dòng)。因此我們應(yīng)該耐心做好解釋，早期活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)呼吸和血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)的方法及注意事項(xiàng)，如床上翻身，腹部按摩，抬臀運(yùn)動(dòng)等。要以患者體力耐受為原則，不要過于強(qiáng)迫自己。出血停止后第一天每次鍛煉以3～5 min為宜，3～5次/d，每2 h轉(zhuǎn)身一次。注意轉(zhuǎn)身時(shí)引流管不要受壓或被拔出等。第二天給予半坐臥位或斜坡臥位過渡到床邊坐位。第三天開始下床活動(dòng)。

2.6 術(shù)后飲食指導(dǎo) 合理的進(jìn)食制度和正確的進(jìn)餐方式可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)食。本組患者術(shù)后禁食2 d，第3～5天開始指導(dǎo)進(jìn)食。采取從清流-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟飯-普食逐漸過渡、少量多餐的原則。從20～30 ml開始，間隔1～2 h，由患者自己感受是否有腹脹、腹痛、惡心或嘔吐等不適，同時(shí)自我觀察大便情況，如開始飲食之后大便次數(shù)2～3次/d且顏色正?？芍饾u增加飲食量。術(shù)后限制碳水化合物攝入，餐后臥床休息0.5～1 h再起床活動(dòng)、避免過甜的食物等以預(yù)防傾倒綜合征。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣增多花樣，提高患者的食欲，有助于患者的康復(fù)。食物盡量做到多樣化，保證充足的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素，多吃高蛋白、高維生素、低動(dòng)物脂肪易消化的食物。主食粗細(xì)搭配，保證營(yíng)養(yǎng)平衡[11]。

3 結(jié) 果

癌擴(kuò)大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血4例患者經(jīng)及時(shí)搶救處理，予止血、輸血、抑制腺液分泌、加強(qiáng)引流管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等治療處理。于第二次手術(shù)后3～5 d拔除引流管。術(shù)后7～13 d均痊愈出院。1例患者因年齡較大同時(shí)伴有急性心肌梗死自動(dòng)出院。

4 小 結(jié)

胃癌擴(kuò)大根治在術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)注意患者有無上腹脹痛、便血或引流管內(nèi)持續(xù)引流出鮮血。出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征，要加強(qiáng)巡視、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化密切配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做好患者及家屬心理護(hù)理、認(rèn)真做好病情觀察、制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃、正確執(zhí)行護(hù)囑等措施有利于提高搶救成功率。減少患者身心痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]何裕隆.進(jìn)展期胃癌擴(kuò)大根治術(shù)合理選擇及評(píng)價(jià)[J].中華實(shí)用外科雜志,2008,9(9)：722-725.

[2]Maeta M,Yamashiro H,Saito H,et al.A prospective pilot study of extended(D3)and superextended para-aortic lymphadenectomy(D4)in patients with T3 or T4 gastric cancer managed by total,gastrectomy[J].Surgery,1999,125(3)：325-331.

[3]de Manzoni G,Verlato G,Guglielmi A,et al.Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer[J].Br J Surg,1996,83：1604-1607.

[4]朱正剛.擴(kuò)大根治術(shù)在胃癌外科治療中的臨床意義[J].中華胃腸外科雜志,2006,1(9)：11-12.

[5]張 莉,彭剛藝,劉雪琴,等.連續(xù)性排班模式有助于推動(dòng)護(hù)士分層級(jí)管理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2)：118-121.

[6]詹玉云,余香蘭.1例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)后胰瘺并出血、腸瘺的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,11(11)：987-988.

[7]吳朝暉,鄭 俐,余慧茜.胃癌淋巴結(jié)根治術(shù)致淋巴漏的觀察與護(hù)理29例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,2(2)：24-25.

[8]李永宏.急性上消化道出血的臨床急救與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(7)：1881.

[9]程芳娜.應(yīng)用三腔二囊管病人的心理護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,3(9)：713

[10]陸彩萍.急性上消化道出血的急救護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,8(9)：2112-2113.

[11]吳海棠.胃癌病人的營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理[J].家庭護(hù)士：專業(yè)版,2008,6(6)：1466.