趙 梅，鄭小紅，朱柯平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟［1］。巨大腎腫瘤與周圍組織關(guān)系密切，常侵犯肝、脾、胰、結(jié)腸、十二指腸等部位，臨床常采用腎根治性切除術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生胰漏等并發(fā)癥。2010年7月，本院泌尿科收治1例巨大腎腫瘤（12.0cm×10.9cm×10.4cm）患者，行左腎癌根治性切除術(shù)后并發(fā)胰漏，經(jīng)精心治療與護(hù)理，于2010年9月15日出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，53歲。因左側(cè)腰痛1月，于2010年7月24日入院。入院前1月感左側(cè)腰部脹痛不適，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)排尿困難，未見(jiàn)肉眼血尿。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰部略飽滿，有輕壓痛。入院后行雙腎血管造影（CTA）檢查顯示：左腎中極占位，腫塊血管來(lái)源可能與脾動(dòng)脈分支及側(cè)附壁小血管分支有關(guān)，腎門區(qū)未見(jiàn)明顯粗大血管進(jìn)入腫塊，左腎雙支腎動(dòng)脈供血，腎動(dòng)靜脈主干未見(jiàn)明顯異常；雙腎彩色超聲檢查顯示：左腎占位提示癌，左腎大小形態(tài)失正常，于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)探及一類圓形的低回聲團(tuán)塊，大小為12cm×11cm；CT檢查顯示：腫瘤與周圍器官邊界不清；腹部平片（KUB）檢查顯示：左腎外形不清。完善檢查后，考慮左腎腫瘤與脾臟、胰尾、結(jié)腸、胃等器官關(guān)系緊密，經(jīng)全院大會(huì)診后于8月2日在全身麻醉下行左腎癌根治性切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與周圍臟器黏連明顯，行脾臟切除＋胰尾切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約500ml，放置腹腔引流管1根、腎窩引流管1根、胃管和導(dǎo)尿管。術(shù)后病理檢查結(jié)果：（左）腎梭形細(xì)胞軟組織肉瘤（惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤可能為大）。術(shù)后第2天，肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)溫開(kāi)水無(wú)腹脹后進(jìn)流質(zhì)；術(shù)后第4天，患者主訴惡心嘔吐、腹痛腹脹，腹腔引流管引流出乳白色液體，將引流液送檢淀粉酶結(jié)果為96218.77U／L，診斷為胰漏，予禁食，胃腸減壓，洛賽克、施他寧、力能等護(hù)胃抑酶營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后第7天，經(jīng)鼻腔置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后1月，拔除腹腔引流管?；颊哂?010年9月15日出院，出院后3月門診復(fù)診，復(fù)查血生化、腹部及泌尿系B超均正常。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 胰漏是巨大腎腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一般在術(shù)后3～7d出現(xiàn)［2］，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱，腹腔引流液增加伴有灰白色混濁并帶有少量壞死組織，引流液淀粉酶檢查增高［3］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤為體溫變化，每30min監(jiān)測(cè)1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1h1次；重視患者主訴，評(píng)估患者腹痛、腹脹，當(dāng)腹痛、腹脹達(dá)到VAS疼痛評(píng)分4分以上時(shí)，報(bào)告醫(yī)生；觀察腹腔引流液，當(dāng)引流液由乳白色或清亮淡黃夾淡血色轉(zhuǎn)變?yōu)榛液稚?、量?0ml／d、有腐臭味時(shí)，報(bào)告醫(yī)生；按醫(yī)囑送檢引流液淀粉酶，檢查結(jié)果大于正常血清淀粉酶含量上限3倍時(shí)，報(bào)告醫(yī)生。本病例術(shù)后第4天出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹，腹腔引流管引出乳白色液體，查引流液淀粉酶96218.77U／L，體溫39.0℃，脈率99次／min，呼吸18次／min，血壓95／59mmHg，診斷為胰漏，予洛賽克、思他寧及抗炎治療，胃腸減壓，暫禁食，并予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）；術(shù)后第7天，患者腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，拔除胃腸減壓管，經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，改腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第11天，腹腔引流液量漸少至30ml，色略渾濁，引流液淀粉酶值持續(xù)下降，拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食；術(shù)后第25天，引流液量減少至5ml、色呈清亮，引流液淀粉酶檢查在正常參考值。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 本病例術(shù)后留置胃腸減壓管、腹腔引流管、腎窩引流管，妥善固定導(dǎo)管，協(xié)助患者翻身活動(dòng)或搬動(dòng)時(shí)，防止滑脫；防止導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、折疊，以免阻礙引流；每天更換引流袋及胃腸減壓器，注意無(wú)菌操作，及時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)；留置胃管期間每班做好刻度記錄并交班，保證胃腸減壓器處在有效負(fù)壓狀態(tài)；留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)用碘伏在尿道外口擦洗2次／d，引流袋低于床沿，以防尿液反流，防止逆行感染。本病例術(shù)后第2天肛門排氣后拔除胃管，第4天出現(xiàn)腹痛腹脹再次留置胃管至第7天拔除；術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第4天腎窩引流管未見(jiàn)液體流出予拔除；腹腔引流管在術(shù)后1月時(shí)未見(jiàn)液體流出，遂予拔除。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

2.3.1 TPN 患者術(shù)后并發(fā)胰漏，予禁食，行TPN，盡量選擇深靜脈置管，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管接頭處脫落，將導(dǎo)管固定于肩部，以免患者活動(dòng)及操作時(shí)不慎將導(dǎo)管拉出；配置腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)輸完，輸注勻速，不宜過(guò)快，一般40～60gtt／min，每天輸入2000～2500ml，輸注營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束，嚴(yán)格稀肝素沖管，使用脈沖式，邊注入邊退針，保證管內(nèi)正壓，以免回血堵管。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) TPN可滿足每日熱量和營(yíng)養(yǎng)要素的需求，并可最大限度減少膽汁和胰液的分泌，但易導(dǎo)致腸內(nèi)菌群移位和失調(diào)［4］，故TPN不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，當(dāng)患者病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后及時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本病例術(shù)后第7天無(wú)腹痛、腹脹及其他不適，拔除胃腸減壓管，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，首日以200ml等滲鹽水緩慢滴入以使腸道適應(yīng)，使用專門的營(yíng)養(yǎng)泵和泵管，營(yíng)養(yǎng)泵管每24h更換1次，營(yíng)養(yǎng)液灌注速度由慢到快、濃度由低到高，溫度用恒溫器維持在37～39℃，總量由500ml／d逐漸增至1500～2000ml／d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第11天，患者病情穩(wěn)定，予拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，恢復(fù)清淡飲食，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)和普食。

2.4 應(yīng)用思他寧的護(hù)理 出現(xiàn)胰漏后加用抑酸制劑洛賽克，并予生長(zhǎng)抑素思他寧3mg加入等滲鹽水48ml，2ml／h持續(xù)24h微量泵靜脈輸入，抑制胰液分泌，減少對(duì)周圍組織的腐蝕，促進(jìn)吻合口愈合。思他寧半衰期很短，在1.1～3.0min之間，兩次輸液給藥之間時(shí)間間隔要短，以免影響效果；思他寧可抑制胰島素及胰高血糖素分泌，治療期間會(huì)引起短暫血糖變化，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖值。本病例用藥后未見(jiàn)明顯副作用，血糖變化不明顯。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 給予患者半臥位，以利于腹腔引流；引流管周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂抹，并保持引流口敷料干燥；做好患者的生活護(hù)理，保持床單清潔、平整，每2h協(xié)助翻身1次，加強(qiáng)受壓部位的按摩，受壓部位予潰瘍貼保護(hù)，使用水墊或氣墊床；留置胃管期間做好口腔護(hù)理，2次／d，保持口腔清潔。

2.6 心理護(hù)理 因手術(shù)較大且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，患者擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒。向患者及家屬做好解釋，耐心回答和解釋相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，減輕其緊張、恐懼心理，以順利度過(guò)心理危機(jī)；同時(shí)，有效提供生活支持，促使患者積極配合治療。

3 小 結(jié)

巨大腎腫瘤根治性切除術(shù)后并發(fā)胰漏在泌尿外科并不多見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，治療時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理較復(fù)雜。護(hù)理時(shí)做好病情觀察，動(dòng)態(tài)觀察胰漏癥狀，重視導(dǎo)管護(hù)理，保證引流通暢，做好營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理及用藥護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：4－15.

［2］王新午，杜文芳.胰腺損傷病人的觀察與護(hù)理［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2001，2（5）：76.

［3］李愛(ài)英，俞嬌鴦.胰十二指腸復(fù)合傷術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：344－345.

［4］李為蘇，李寧.營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，2（11）：697－701.