謝家興，蘆海濤

（首都醫(yī)科大學康復(fù)醫(yī)學院，北京 100068）

腦卒中后并發(fā)肺部感染，加重病情，影響患者康復(fù)與預(yù)后，延長住院時間，甚至導(dǎo)致死亡率增加。為了降低或避免腦卒中后肺部感染的發(fā)生，筆者對2008年1月至2011年7月在本院神經(jīng)康復(fù)科治療的122例腦卒中后并發(fā)肺部感染患者的資料進行原因分析，提出對策，報告如下。

1 臨床資料

本組122例，男100例、女22例；年齡21～87歲；出血性腦卒中53例，缺血性腦卒中69例；卒中病灶部位：前循環(huán)86例，后循環(huán)34例，前后循環(huán)混合2例；肺部感染次數(shù)：單次34例，≥2次88例；肺部感染部位：單側(cè)49例，雙側(cè)73例；經(jīng)吞咽功能篩查，存在吞咽障礙72例，其中中重度吞咽障礙47例、輕度吞咽障礙25例；進食方式：經(jīng)口75例，鼻飼44例，胃造瘺3例。

2 原因分析

2.1 吞咽障礙 吞咽障礙是腦卒中后肺部感染的最主要原因［1］。由于吞咽障礙，易發(fā)生誤吸，為細菌的孳生和定植提供了條件；吞咽障礙患者口腔自凈作用減弱，口腔內(nèi)代謝物不斷積累，細菌增加，易引起肺部感染。本組吞咽障礙患者72例。

2.2 鼻飼和鼻飼管的長期刺激造成環(huán)狀括約肌損傷及功能障礙 鼻飼管位置及鼻飼體位不當易發(fā)生食物反流，導(dǎo)致吸入性肺炎，稱之鼻飼性肺炎［2］。王素琴與葛迎春［3］報道置管時間1～7d患者肺部感染發(fā)生率為8.33%，置管時間＞7d者肺部感染發(fā)生率為35.48%。本組鼻飼44例。

2.3 其他原因 Sehizawa［4］研究表明腦卒中患者夜間無癥狀吞咽障礙更為明顯，咳嗽反射減弱，發(fā)生吸入性肺炎幾率高；平臥位時間越長，誤吸的發(fā)生率越高，易并發(fā)肺炎。

3 對 策

3.1 吞咽功能篩查 腦卒中急性期入院48h內(nèi)應(yīng)完成吞咽功能篩查。本組72例吞咽障礙根據(jù)病情短時間留置胃管，及時進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 口腔護理 餐前餐后用等滲鹽水進行口腔護理，必要時使用碳酸氫鈉、漱口液等；及時清除口腔分泌物、嘔吐物，進食后檢查口腔有無食物殘留，保持口腔衛(wèi)生，用噴霧器進行口腔濕化，減少咽部細菌定植，預(yù)防吸入性肺炎。本組72例吞咽障礙患者中，留置胃管44例、胃造瘺3例每日餐前餐后均進行口腔護理；輕度吞咽障礙能經(jīng)口進食的患者，在護士指導(dǎo)下，采取坐式—前傾位，使用工具清潔口腔，用兒童牙刷清潔牙齒，舌用海綿刷，口腔黏膜用棉球、棉棒清潔，每日2次，吸引器備用。

3.3 鼻飼護理 鼻飼患者遵醫(yī)囑每日鼻飼流質(zhì)4～5次，每次200～250ml；保持導(dǎo)管通暢，每次注入流質(zhì)前后用溫開水沖洗胃管；鼻飼時安置患者半坐臥位，抬高床頭30～60°，鼻飼后保持半坐臥位30min，可防止食物向食管反流，防止誤吸發(fā)生［5，6］；及時評價患者吞咽功能，當吞咽障礙減至輕度時，拔除胃管，及早經(jīng)口進食。本組25例中度吞咽障礙減至輕度，能經(jīng)口進食；17例重度吞咽障礙減至中度，采取鼻飼與經(jīng)口進食交替；2例吞咽障礙未改善，帶胃管出院，繼續(xù)鼻飼。

3.4 胃造瘺護理 胃造瘺可保障患者長期營養(yǎng)支持，避免行鼻飼引起肺部感染。每天觀察造瘺口周圍皮膚，保持清潔干燥，每1～2d換藥1次；每次經(jīng)胃造瘺管注入流質(zhì)時抬高床頭，使患者處于半臥位30～60°或坐位，進食后保持此姿勢30～60min；每次經(jīng)造瘺管注入食物前后，用溫開水沖洗；行胃造瘺期間，注意有無局部感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞；當吞咽障礙改善時，按醫(yī)囑拔除胃造瘺管。本組3例患者在出院時未發(fā)生以上并發(fā)癥，但仍行胃造瘺以保證營養(yǎng)。

3.5 體位護理 經(jīng)口進食的吞咽障礙患者，盡量采取端坐位進食，頸部保持中立輕度前屈；患者臥床或夜間休息時，采取床頭適當抬高（30～45°）以減少誤吸的發(fā)生。

3.6 吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練

3.6.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者空吞咽訓(xùn)練、咽部寒冷刺激、面部肌肉按摩、舌各個方向運動、吹口哨、頸部旋轉(zhuǎn)和長吸氣、長呼氣、長閉氣或深吸氣后用力咳嗽，2～3次／d，10～20min／次。本組61例患者能配合完成基礎(chǔ)訓(xùn)練。

3.6.2 攝食訓(xùn)練 患者空吞咽能完成時可進入該階段訓(xùn)練。取坐位或半臥位，護士位于患者健側(cè)，用長把較淺飯勺，食物以密度均勻、不宜松散為宜，一口量3～5ml，將食物送到舌根部，利于吞咽，2～3次／d，10～20min／次。本組47例鼻飼或胃造瘺患者進行攝食訓(xùn)練，25例效果較好，拔出胃管經(jīng)口進食。

4 小 結(jié)

腦卒中后并發(fā)肺部感染的原因很多，其中吞咽障礙是最主要的原因。及時吞咽功能篩查，加強康復(fù)訓(xùn)練，做好口腔護理、鼻飼護理、胃造瘺護理、體位護理，可以減少或防止肺部感染的發(fā)生及再發(fā)。

［1］張麗君，朱建玲.腦卒中患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（14）：21－23.

［2］李愛東，張志，劉洪濤，等.腦卒中患者鼻飼管肺炎的臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（3）：24－26.

［3］王素琴，葛迎春.鼻飼與經(jīng)口喂養(yǎng)對腦卒中伴中度吞咽障礙患者肺部感染影響的比較研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23（12上旬版）：13－14.

［4］Sehizawa K，Viue Y，Itabashi S.Iack of coush refcex in aspinaton pnenmonia［J］.Iancet，1990，355：1228.

［5］郭福霞，鐘德福，陳淑敏，等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續(xù)時問對誤吸的影響［J］.護理學報，2010，17（8A）：65－66.

［6］毛麗潔，莊丹雯，李蔚，等.集束干預(yù)策略預(yù)防鼻飼患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］.護理學報，2010，17（9A）：38－40.