郭延平，華 靖，李 霞

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

顱底凹陷癥是一種顱頸交界區(qū)畸形，指枕骨大孔四周骨質(zhì)內(nèi)陷入顱腔，造成枕骨大孔狹窄，進(jìn)而小腦、腦干及脊髓受壓，通常合并顱頸交界區(qū)其他部位畸形，常導(dǎo)致顱后窩和上頸部椎管有效空間縮小，從而使患者出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)［1］。采用手術(shù)治療，以擴(kuò)大后顱窩容積、解除延髓及上段脊髓的壓迫、重建顱頸部的穩(wěn)定性，但手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥兇險(xiǎn)。2011年3月至2012年2月，本院外科對(duì)9例顱底凹陷癥患者行經(jīng)口咽前路松解后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男3例，女6例；年齡18～54歲，平均年齡31歲；頸椎正側(cè)位及開(kāi)口位X線片、CT檢查顯示顱底凹陷癥合并寰樞椎脫位，齒突尖部超過(guò)基底線（McGregor）高度為42～54mm、超過(guò)腭枕線（Chamberlain），前寰齒間隙＞4mm；MRI檢查顯示延髓、上頸髓呈受壓、缺血改變，合并脊髓空洞2例，不伴有小腦扁桃體下疝（Chiari）畸形。均擇期進(jìn)行經(jīng)口咽前路松解后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間5～6h，術(shù)中均未發(fā)生硬膜破裂、椎動(dòng)脈損傷、神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1周病房隨訪患者，神經(jīng)癥狀均有不同程度改善，無(wú)腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)口咽前路松解 患者仰臥位，經(jīng)鼻腔氣管插管，安裝顱骨牽引弓，將手術(shù)床保持頭高腳低30°，以體重的1／6做牽引，透視見(jiàn)寰椎被提起，但前寰齒間隙仍有8mm，即予做經(jīng)口咽入路的松解復(fù)位術(shù)。手術(shù)醫(yī)生首先初步清洗口腔，清洗畢口面部消毒鋪巾，用Codman開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，鼻咽部放置1顆干棉球，在冷光源輔助下，經(jīng)口咽沿咽后壁行正中縱切開(kāi)，分開(kāi)軟組織，顯露樞椎椎體前面，做好前路松解，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。沖洗創(chuàng)面，分兩層縫合咽后壁創(chuàng)口，取出鼻咽部的棉球，創(chuàng)口表面放置碘仿紗條，舌體表面放置硫酸鎂濕紗布，取出Codman開(kāi)口器，術(shù)畢。

1.2.2 后路頸枕融合內(nèi)固定術(shù) 因枕頸融合所需的骨塊較大，所以后路手術(shù)前先行取髂骨術(shù)，更換所有前路手術(shù)器械，常規(guī)右側(cè)髖部消毒鋪巾，于右髂骨處取4.0cm×3.0cm×1.5cm大小骨塊，妥善保管骨塊?；颊吒┡P位，持續(xù)顱骨牽引，保持頭高腳低30°，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)枕頸部生理曲度，作枕頸部后路正中切口顯露枕骨寰椎后弓樞椎后方結(jié)構(gòu)，以及融合范圍內(nèi)的脊柱關(guān)節(jié)側(cè)塊，處理病變；在C型臂X線機(jī)透視下行頸枕融合內(nèi)固定系統(tǒng)（Cervifix）內(nèi)固定，且從正側(cè)位確定內(nèi)固定穩(wěn)定可靠后整理枕頸部植骨床，修剪骨塊后將骨塊植于枕骨與樞椎棘突之間。沖洗創(chuàng)面，放置引流，認(rèn)真清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉切口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 口腔準(zhǔn)備 口咽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正常情況下口咽部有草綠色鏈球菌、奈瑟氏菌等條件和非條件致病菌，易造成術(shù)后感染。經(jīng)前路松解減壓是在有菌的口腔進(jìn)行無(wú)菌高危手術(shù)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，術(shù)后創(chuàng)口感染率為50%。因此，術(shù)前3d開(kāi)始口腔準(zhǔn)備，方法：常規(guī)口腔護(hù)理后，用3%過(guò)氧化氫溶液清洗口腔，最后用等滲鹽水250ml加慶大霉素8萬(wàn)U漱口3次／d，特別注意飯后、睡前漱口，保持口腔清潔。

2.1.2 心理護(hù)理 此病病程長(zhǎng)，患者擔(dān)憂術(shù)后的治療效果，出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視時(shí)，向患者介紹手術(shù)過(guò)程、技術(shù)特點(diǎn)，安慰鼓勵(lì)患者及家屬，以減輕不安和恐懼心理，積極配合治療。

2.1.3 物品及器械準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級(jí)凈化手術(shù)間進(jìn)行，除常規(guī)頸椎手術(shù)器械，備：口內(nèi)操作器械（如推節(jié)器、帶角度針持、有齒腦膜鑷、開(kāi)口器、壓舌板、冷光源等），一次性物品（12號(hào)普通導(dǎo)尿管、帶顯影棉球、口內(nèi)清洗液），取髂骨器械，后路頸椎融合器械，高速磨鉆，顱骨牽引架，雙極電凝，電刀，自體血回收儀，止血紗，骨蠟，棉片，棉球，抗生素，甲潑尼龍，碘仿，硫酸鎂。術(shù)前1d檢查儀器性能，并準(zhǔn)備好手術(shù)體位用具。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 建立靜脈通道及用藥 患者入室后熱情接待，做好查對(duì)，選擇18G靜脈留置針在下肢建立1條外周靜脈通道，并輸入抗生素，術(shù)中手術(shù)＞3h再追加1次抗生素。手術(shù)減壓時(shí)常規(guī)用甲潑尼龍1.0g（500mg／支）行沖擊療法。

2.2.1.2 擺放手術(shù)體位 麻醉成功后，將患者安置仰臥位，即肩下墊一薄枕保持頭后仰，頸下墊軟枕防止頸部懸空，頭下墊頭圈防止頭部擺動(dòng)，充分暴露手術(shù)野，但頸部不要過(guò)度后伸，以免頸過(guò)伸導(dǎo)致脊髓的腹背側(cè)同時(shí)受壓［3］。體位擺放穩(wěn)定后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安放顱骨牽引架。前路手術(shù)完成后，持續(xù)顱骨牽引保持上頸椎穩(wěn)定的情況下，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生合作將患者軸線翻身俯臥于已準(zhǔn)備好的石膏床上，翻身更換體位時(shí)，1人手持牽引弓，其余2～3人特別注意頭頸部、軀干及下肢，保持頭、頸、軀干同一水平，避免頸部屈曲，嚴(yán)防翻身不當(dāng)導(dǎo)致脊髓損傷，甚至死亡［4］，翻身后雙肩用膠布固定于身體兩側(cè)，整理各種管道，檢查眼部、胸腹部、腳趾無(wú)受壓，調(diào)整手術(shù)床為頭高腳底30°，使身體的力量對(duì)頸椎有一定的反牽引力［5］。本組患者術(shù)中體位擺放正確，術(shù)后皮膚及神經(jīng)功能完好，無(wú)手術(shù)體位并發(fā)癥。

2.2.1.3 口腔初步清洗配合 備齊口內(nèi)清洗所需的器械（開(kāi)口器、壓舌板、消毒鉗、消毒碗）、清洗棉球以及清洗液（3%過(guò)氧化氫溶液、等滲鹽水、1∶5稀碘伏液、慶大霉素鹽水）等，口腔清洗完畢，及時(shí)收取以上用物，配合手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)。

2.2.1.4 關(guān)注手術(shù)進(jìn)展 加強(qiáng)觀察，視情及時(shí)調(diào)節(jié)冷光源的亮度及電刀、電凝的輸出功率；經(jīng)口咽前路松解術(shù)畢，為避免交叉感染，及時(shí)處理器械及污染敷料，讓手術(shù)醫(yī)生重新刷手、更換手術(shù)衣和手套，再次消毒鋪巾進(jìn)行取髂骨術(shù)，取髂骨畢，指揮手術(shù)醫(yī)生、麻醉師將患者軸線翻身于石膏床上，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生更換手術(shù)衣和手套，再次消毒鋪巾行后路頸枕融合內(nèi)固定術(shù)；根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)連接各儀器，供應(yīng)臺(tái)上所需器械、物品、藥品等。

2.2.1.5 顱骨牽引護(hù)理 顱骨牽引過(guò)程中，有可能發(fā)生脊髓損傷，從而影響呼吸，或出現(xiàn)四肢肌力下降甚至癱瘓，因此，添加牽引重量時(shí)注意觀察患者生命體征的變化，放松牽引時(shí)先取下?tīng)恳来a。

2.2.1.6 病情觀察 寰樞椎接近延髓生命中樞，后路經(jīng)椎動(dòng)脈走行，一旦損傷可能造成大出血。因此，密切觀察患者生命體征及尿量的變化。

2.2.2 器械護(hù)士配合 此手術(shù)使用的器械較多，按常規(guī)器械與專用器械分開(kāi)放置，按手術(shù)使用順序擺放。

2.2.2.1 前路松解術(shù)配合 將手術(shù)使用的各儀器導(dǎo)線妥善固定，遞Codman開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，遞2根12號(hào)普通導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔引至咽部，遞圓針4號(hào)線固定導(dǎo)尿管于軟腭后由鼻孔穿出固定，遞長(zhǎng)柄15號(hào)刀切開(kāi)咽后壁、11號(hào)刀片切斷側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕組織，并切除側(cè)塊關(guān)節(jié)囊、磨去關(guān)節(jié)軟骨，予以充分松解減壓。在C臂機(jī)透視下顯示寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位，沖洗創(chuàng)面，遞4號(hào)絲線縫合咽后壁，用碘仿紗條填塞咽后壁，硫酸鎂紗條敷于舌面。

2.2.2.2 取髂骨術(shù)配合 器械護(hù)士將前路使用的器械及敷料全部撤走，更換手術(shù)衣、手套，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在患者右側(cè)或左側(cè)髖部消毒、鋪巾，遞23號(hào)手術(shù)刀切開(kāi)髖部皮膚，遞骨膜剝離子剝離所需骨塊，遞中號(hào)骨刀取4.0cm×3.0cm×1.5cm大小的髂骨，遞骨蠟封閉止血，遞明膠海綿填塞止血，遞沖洗液沖洗切口，放置引流管，清點(diǎn)無(wú)誤后，協(xié)助關(guān)閉切口。

2.2.2.3 后路頸枕融合內(nèi)固定術(shù)配合 更換手術(shù)衣和手套，協(xié)組手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾；遞23號(hào)刀片在頸后正中切開(kāi)皮膚，遞脊柱牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚及皮下組織，遞電刀分離枕下肌群，更換深部牽開(kāi)器，充分暴露手術(shù)野。遞骨膜剝離子剝離出枕骨鱗部、樞椎椎弓和枕大孔后緣，遞椎板咬骨鉗處理病變，遞神經(jīng)剝離子挑起神經(jīng)叢及靜脈叢，在椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)部位插入5ml注射器針頭，C臂機(jī)拍片定位，連接磨鉆頭，打磨螺釘各穿刺點(diǎn)，打磨過(guò)程中持續(xù)用等滲鹽水沖洗，降低局部溫度保護(hù)脊髓，術(shù)中及時(shí)備好雙極電凝、腦棉片、止血紗、骨蠟、明膠海綿等止血用物。將椎弓根螺釘按長(zhǎng)短有序排列，遞細(xì)椎穿刺，C臂機(jī)透視下，確定各螺釘位置，安裝Cervifix內(nèi)固定系統(tǒng)。沖洗切口，放置引流管，清點(diǎn)無(wú)誤后，關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后由3～4位醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助患者軸線翻身仰臥于手術(shù)推車上，保持頭、頸、軀干同一水平，頸部用頸托固定，避免頸部屈曲；固定好患者各種管道，貼好引流管標(biāo)識(shí)，檢查患者皮膚是否有壓瘡、生命體征是否穩(wěn)定、下肢運(yùn)動(dòng)功能是否恢復(fù)等；待患者生命體征穩(wěn)定，整理好患者衣物，護(hù)送患者至病房與病房護(hù)士交接班。本組9例患者手術(shù)順利，術(shù)后切口無(wú)滲血、生命體征穩(wěn)定，術(shù)后1周隨訪，患者已可以下床活動(dòng)。

3 小 結(jié)

經(jīng)口咽前路松解、后路枕頸融合內(nèi)固定術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥兇險(xiǎn)，故對(duì)術(shù)者和配合人員要求高。安全合理的擺放手術(shù)體位，持續(xù)保持上頸椎穩(wěn)定，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)手術(shù)至關(guān)重要，細(xì)心、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精心、認(rèn)真的術(shù)中配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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