江 南，趙銳祎，李愛萍，申屠英琴，陳春芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以安全可靠、操作方便、一次置管成功率高等優(yōu)點，在臨床已廣泛應(yīng)用。但PICC亦存在并發(fā)癥和危險［1］，其中導(dǎo)管堵塞是主要問題之一，發(fā)生率達21.3%［2］。導(dǎo)管堵塞按堵塞物的性質(zhì)分為血栓性堵管和非血栓性堵管［3］。目前處理血栓性堵管的常用方法是尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，但受患者凝血功能限制，且需要醫(yī)生開具藥物醫(yī)囑，操作過程繁瑣，平均耗時約4h。搓揉結(jié)合反復(fù)回抽是一種物理手法，可以即時即刻使用。2011年1月至7月，本院靜脈輸液專科應(yīng)用搓揉結(jié)合反復(fù)回抽處理完全血栓性堵管39例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組39例，男25例，女14例；年齡21～96歲；穿刺部位：肘上26例，肘下13例；置管時間：15～323d。根據(jù)完全性堵管的判斷標準［4］，39例均為完全血栓性堵管，體外段導(dǎo)管均見血凝塊，其中8例在外院接受導(dǎo)管維護時發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)處理來本院PICC門診；23例來本院PICC門診行常規(guī)導(dǎo)管維護時發(fā)現(xiàn)堵管；8例住院患者發(fā)現(xiàn)堵管后病房護士經(jīng)尿激酶溶栓處理未能再通，請靜脈輸液專科會診。

1.2 PICC導(dǎo)管的類型 26例使用前修剪式5Fr PICC導(dǎo)管，1例使用前修剪式4Fr PICC導(dǎo)管，10例使用單腔三向瓣膜式4Fr PICC導(dǎo)管，1例使用雙腔三向瓣膜式5Fr PICC導(dǎo)管，1例使用整體式4Fr PICC導(dǎo)管。

1.3 搓揉結(jié)合反復(fù)回抽方法

1.3.1 評估及準備 從導(dǎo)管遠心端向近心端去除敷貼，觀察PICC體外段情況，發(fā)現(xiàn)有血凝塊，消毒肝素帽，連接內(nèi)有等滲鹽水20ml的注射器回抽，確定導(dǎo)管堵塞；5%PVP碘溶液以穿刺點為中心按順時針－逆時針－順時針消毒皮膚，范圍為上、下15cm、左右至臂緣；去除肝素帽，用75%乙醇棉球反復(fù)擦拭接口，末端連接內(nèi)有5ml等滲鹽水的20ml注射器。

1.3.2 搓揉結(jié)合反復(fù)回抽操作 操作者戴無粉滅菌手套，導(dǎo)管置于左手食指上，用左手拇指和食指的指腹搓揉體外有血凝塊的導(dǎo)管，從遠心端開始，每處搓揉5～10s，搓揉力度以不損壞導(dǎo)管但能使導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊松動為宜；一處搓揉完成后，右手持連接好的注射器以最大限度回抽，此時，導(dǎo)管處于較大的負壓狀態(tài)，保持該狀態(tài)3～5s，再回抽3～4次，若血凝塊仍無松動，導(dǎo)管回抽無回血，可重復(fù)該操作，直至血凝塊完全抽出，導(dǎo)管回血通暢。

1.3.3 后續(xù)處理 先予等滲鹽水脈沖沖洗導(dǎo)管，然后10～100U／ml肝素稀釋液3～4ml正壓封管；用透明敷貼妥善固定導(dǎo)管。記錄處理方法、操作時間、患者的反應(yīng)、目前導(dǎo)管置入體內(nèi)深度或外露刻度。

2 結(jié) 果

34例患者的導(dǎo)管完全通暢，耗時10～30min；4例患者部分通暢（3例前修剪式5Fr導(dǎo)管，1例單腔三向瓣膜式4Fr導(dǎo)管），經(jīng)尿激酶溶栓12h完全通暢；1例（單腔三向瓣膜式4Fr導(dǎo)管）拔管。無1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染或?qū)Ч芷茡p。

3 討 論

3.1 PICC血栓性堵管的原因分析

3.1.1 血液高凝 腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，研究表明［5］，某些腫瘤細胞可以誘發(fā)血小板聚集。高凝狀態(tài)常導(dǎo)致患者導(dǎo)管內(nèi)回血后快速凝固，造成血栓性堵管。本組28例為腫瘤患者。

3.1.2 血液反流 因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)特點，前端修剪式PICC導(dǎo)管和整體式PICC導(dǎo)管的尖端無三向瓣膜，當患者用力咳嗽、排便及穿刺側(cè)肢體劇烈活動導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高時，血液反流、凝固，導(dǎo)致堵管。本組27例使用前端修剪式PICC導(dǎo)管、1例使用整體式PICC導(dǎo)管。

3.1.3 沖管和封管不及時

3.1.3.1 肘上置管 肘上穿刺的患者選擇在上臂內(nèi)側(cè)固定導(dǎo)管，這個部位可影響對導(dǎo)管的觀察，導(dǎo)管內(nèi)有回血不能及時發(fā)現(xiàn)、及時沖封管，血液凝固后導(dǎo)致堵管。本組26例穿刺部位在肘上。

3.1.3.2 使用三向瓣膜導(dǎo)管 三向瓣膜能防止回血及氣栓形成，但當血管內(nèi)壓力超過瓣膜的承受力時，血液也能沖破瓣膜，造成回血，如觀察者形成定性思維，認為不會回血，沖管不及時，導(dǎo)致血栓性堵管。本組11例使用三向瓣膜式導(dǎo)管，其中3例患者呼吸機輔助呼吸、4例患者持續(xù)微泵3～5ml／h靜脈注射、3例患者有上腔靜脈壓力增高的表現(xiàn)（咳嗽、嘔吐）。

3.2 血栓性堵管應(yīng)用搓揉結(jié)合反復(fù)回抽的原理及注意事項 搓揉結(jié)合反復(fù)回抽是一種簡單、快速、有效解決PICC堵管的物理方法，其原理為借助外力使導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊松動，再利用負壓使松動的血凝塊移動，最終疏通堵塞導(dǎo)管，達到盡快恢復(fù)輸液目的。在實施此方法時，操作者要有足夠的信心和耐心，嚴格無菌操作，防止污染；搓揉導(dǎo)管時要用指腹，力度適中，切勿用指尖，以免導(dǎo)管破損、導(dǎo)管斷裂；血凝塊有松動時要回抽，切勿推注，以免栓子脫落進入血循環(huán)，造成重要臟器栓塞［6］；經(jīng)搓揉結(jié)合反復(fù)回抽使導(dǎo)管的體外段血凝塊松動并抽吸干凈，但導(dǎo)管仍不通暢，可考慮血凝塊在導(dǎo)管的體內(nèi)部分還有延續(xù)，可將導(dǎo)管緩慢拉出至血凝塊終止，最長不超過6cm，若導(dǎo)管拉出超過3cm，再通后攝胸片重新確認導(dǎo)管尖端位置，原因為拉出3～5cm，導(dǎo)管尖端將會移至上腔靜脈上端或鎖骨下靜脈［7］，移至鎖骨下靜脈時，導(dǎo)管僅作中長導(dǎo)管使用。

3.3 搓揉結(jié)合反復(fù)回抽仍不能疏通PICC導(dǎo)管的原因分析 本組1例堵管患者再通失敗導(dǎo)致拔管，與長期輸入高滲性、高pH值、高刺激性藥物有關(guān)，因藥物可沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁出現(xiàn)結(jié)石樣堵塞物。該例患者導(dǎo)管留置323d，完成多次化療，在完全堵管前已發(fā)生輸液速度減慢，發(fā)現(xiàn)體外段有血凝塊時，搓揉結(jié)合反復(fù)回抽30min，不能使導(dǎo)管通暢，尿激酶負壓方式導(dǎo)管內(nèi)溶栓，24h后仍未通暢，予拔管，并對PICC導(dǎo)管進行檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有白色結(jié)晶夾雜暗紅色血樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)管尖端血栓機化。

［1］鄭春輝，王鳳.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：700－702.

［2］王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10（2）：133－134.

［3］羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞物的實驗室觀察［J］.中華護理雜志，2007，42（6）：549－550.

［4］Svoboda P，Barton RP，Barbarash OL，et al.Recombinant urokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices：a multiple－center，international trial［J］.Crit Care Med，2004，32：1990－1996.

［5］金莉，劉魯明.血液高凝狀態(tài)、血小板與惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移的關(guān)系［J］.實用腫瘤雜志，2003，18（5）：559－560.

［6］刁永書，李虹，許輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析和護理［J］.中國實用護理雜志，2005，21（6）：3－5.

［7］李月英，章金娟.剪管法用于解決分體式PICC導(dǎo)管堵塞的效果觀察［J］.護理與康復(fù)，2009，8（l1）：946－947.