周智維，莊飛行，崔 靜

（舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000）

剖宮產(chǎn)按照手術(shù)的緊急程度分為急診剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)。急診剖宮產(chǎn)是指孕婦或胎兒的生命受到危險(xiǎn)時(shí)采取緊急終止妊娠的一種手段，由于手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間緊，情況復(fù)雜，護(hù)理問題多，護(hù)理要求比擇期剖宮產(chǎn)高。2010年1月至2011年3月，本院對(duì)245例急診剖宮產(chǎn)患者手術(shù)中存在的護(hù)理問題進(jìn)行了分析，并輔以相應(yīng)護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組245例，年齡21～38歲，平均26.8歲；孕周35～41周，平均37.2周；初產(chǎn)婦182例，經(jīng)產(chǎn)婦63例；產(chǎn)前出血20例（其中前置胎盤9例、胎盤早剝11例），胎兒宮內(nèi)窘迫76例，妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）56例，雙胎胎膜早破16例，臀位胎膜早破28例，巨大兒臨產(chǎn)19例，瘢痕子宮臨產(chǎn)21例，頭盆不稱臨產(chǎn)9例；硬膜外阻滯麻醉下行急診剖宮產(chǎn)，手術(shù)時(shí)間30～60min，平均40.8min；新生兒出生Apgar評(píng)分：9～10分161例，6～8分58例，4～6分26例。

2 主要護(hù)理問題的因素分析及護(hù)理措施

2.1 焦慮及恐懼 大多數(shù)急診剖宮產(chǎn)患者均存在不同程度的焦慮、恐懼心理。

2.1.1 原因 急診手術(shù)情況比較危急，是威脅到母嬰安全時(shí)才采取的緊急措施；術(shù)前醫(yī)務(wù)人員對(duì)其相關(guān)麻醉、手術(shù)的談話中涉及危險(xiǎn)和不確定因素；患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生，又與親人分離，陌生的人群以及手術(shù)器械的碰撞聲、儀器啟動(dòng)后的嗡鳴聲，都會(huì)使患者產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮和恐懼感。

2.1.2 護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士熱情接待，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)；介紹手術(shù)方法和手術(shù)團(tuán)隊(duì)，說明技術(shù)力量雄厚，提高患者對(duì)手術(shù)治療的信心和安全感；行硬膜外麻醉時(shí)，講解麻醉方式、配合要點(diǎn)，護(hù)士在旁扶助，避免患者緊張不安；術(shù)中適時(shí)與患者交流，及時(shí)給予幫助，手術(shù)結(jié)束后實(shí)施母子第一次接觸，告訴患者相關(guān)信息。本組患者經(jīng)上述處理后，焦慮、恐懼心理得到緩解，情緒穩(wěn)定。

2.2 體溫過低 剖宮產(chǎn)過程中產(chǎn)婦易出現(xiàn)寒顫、體溫過低，有文獻(xiàn)報(bào)道［1］術(shù)中低體溫的發(fā)生率為50%～70%。

2.2.1 原因 手術(shù)間溫度過低，患者腹部暴露時(shí)間過久，使用冷消毒液；手術(shù)過程輸注冷的液體；硬膜外阻滯麻醉區(qū)域皮膚血管擴(kuò)張，體表散熱面積擴(kuò)大，血流量增加，使熱能從體表丟失；體腔開放、胎兒胎盤的娩出以及羊水排出、失血等都會(huì)使熱能丟失。

2.2.2 護(hù)理 手術(shù)間溫度控制在26℃左右，濕度控制在40%～60%；巡回護(hù)士加強(qiáng)巡視，注意對(duì)患者保暖；術(shù)中使用的鹽水巾用溫鹽水浸泡預(yù)熱，靜脈輸入液加溫到37℃左右，減輕寒冷刺激，減少低體溫的發(fā)生［2］；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；應(yīng)用一次性圍兜式手術(shù)薄膜，可有效避免手術(shù)布單被羊水及血液污染，保持無菌布類干燥；由于寒顫時(shí)骨骼肌的耗氧量比安靜時(shí)增加400%～500%［3］，因此寒顫時(shí)持續(xù)給氧，滿足機(jī)體對(duì)氧的需求；手術(shù)結(jié)束及時(shí)協(xié)助醫(yī)生包扎切口并及時(shí)蓋被。本組有47例患者發(fā)生低體溫，及時(shí)予保暖，體溫逐步升至正常參考值。

2.3 心排出量減少

2.3.1 原因 產(chǎn)前出血，宮縮乏力。產(chǎn)前出血致組織灌注不足，心排出量減少；產(chǎn)婦胎盤娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮腹，不能有效關(guān)閉胎盤附著部和子宮壁血竇，使出血過多，致心排出量減少。雙胎、巨大兒使子宮纖維過度伸展，易引起宮縮乏力［4］；瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、頭盆不稱是宮縮乏力的誘因，瘢痕子宮彈性差，易致子宮撕裂或破裂［5］，妊娠期高血壓疾病易引起子宮壁水腫、纖維化而影響子宮收縮，頭盆不稱引起子宮收縮不協(xié)調(diào)，繼發(fā)宮縮乏力。本組妊娠期高血壓疾病56例，雙胎16例，巨大兒19例，瘢痕子宮21例，頭盆不稱9例，產(chǎn)前出血20例。

2.3.2 護(hù)理 患者入室后立即選用18號(hào)留置針建立靜脈通路，其中產(chǎn)前出血患者必要時(shí)開通2條，1條用于輸血輸液，快速補(bǔ)充血容量，另1條用于急救用藥；密切觀察血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等，記錄出血量及尿量；持續(xù)面罩吸氧，注意保暖；對(duì)宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，在快速補(bǔ)液同時(shí)，立即按醫(yī)囑子宮肌內(nèi)注射或靜脈滴注宮縮劑，清醒產(chǎn)婦也可舌下含服卡前列甲酯栓，協(xié)助配合醫(yī)生均勻有節(jié)律地按摩子宮，刺激子宮收縮，子宮收縮效果不佳時(shí)，可注射欣母沛，如經(jīng)上述處理仍宮縮不好，出血不止，配合醫(yī)生宮腔填塞紗條，達(dá)到止血目的；對(duì)雙胎、巨大兒在胎兒娩出后用沙袋壓迫宮底，防止胎兒取出引起腹壓驟降，瞬間靜脈回心血量減少，導(dǎo)致心排出量減少。本組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)，子宮收縮好，沒有出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

2.4 新生兒窒息可能

2.4.1 原因 窒息主要與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，胎兒在子宮內(nèi)急性或慢性低氧，出生后可無自主呼吸或呼吸抑制而窒息，妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶繞頸、羊水過少、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫誘因，妊娠期高血壓疾病存在子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，易造成胎兒慢性低氧；前置胎盤、胎盤早剝產(chǎn)前出血可造成母體血液含氧量不足；臍帶繞頸、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙，易出現(xiàn)急性胎兒低氧；羊水過少常存在胎盤功能減退，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。此外，急診剖宮產(chǎn)時(shí)，患者仰臥位，妊娠子宮體水平壓向脊柱，對(duì)下腔靜脈產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，靜脈血液回流受阻，從而引起血壓下降，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征，對(duì)胎兒血供不足；巨大兒、臀位可能導(dǎo)致取胎困難，使子宮切開至胎兒娩出時(shí)間延長(zhǎng)，增加胎兒受損的危險(xiǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)娩出的新生兒，由于未受產(chǎn)道擠壓，其口鼻咽部及肺內(nèi)積存的液體難以排出，存在新生兒窒息可能。

2.4.2 護(hù)理 患者入室后常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通路輸液，改善胎兒氧供、母血循環(huán)；胎兒娩出前備好用氧、取暖裝置、搶救臺(tái)、低壓吸引器、復(fù)蘇器具及藥品等；麻醉后患者取仰臥位，手術(shù)床左傾20～30°，并用約束帶固定，使子宮左移，避免對(duì)下腔靜脈的壓迫，防止胎兒低氧；重視提高手術(shù)技能，器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，做到正確、敏捷傳遞器械，以縮短手術(shù)時(shí)間；胎兒出頭后必須先拭凈口鼻黏液及羊水，再娩出身體，以免窒息，娩出后立即取平臥頭后仰位，用吸痰管插入咽部吸出黏液和羊水，必要時(shí)配合麻醉師采取氣管插管吸出；給予刺激足底及面罩吸氧，氧流量5～6L／min，注意保暖，盡快擦干體表的羊水及血跡，減少散熱［6］。本組新生兒經(jīng)上述處理，5min Apgar評(píng)分9～10分達(dá)到220例。

3 小 結(jié)

急診剖宮產(chǎn)患者術(shù)中存在焦慮、恐懼、體溫過低、心排出量減少、新生兒窒息可能等護(hù)理問題。護(hù)理重點(diǎn)為及時(shí)與患者溝通，做好心理護(hù)理，手術(shù)過程中注意保暖、持續(xù)給氧，重視心排出量減少和新生兒窒息的預(yù)防和護(hù)理，保證急診剖宮產(chǎn)手術(shù)安全。

［1］陳曉峰，陳美英，繆榮華，等.充氣式保溫毯預(yù)防老年患者圍手術(shù)期低體溫的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：151.

［2］鄭小春，李松蓮，吳秀東.不同輸液溫度對(duì)老年患者術(shù)中體溫影響的研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（4）：244.

［3］鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：198－201.

［4］呂國(guó)新.192例產(chǎn)后出血原因分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（19）：151－152.

［5］易曉芳.瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的因素與預(yù)防［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21（2）：194.

［6］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：90.