施曉麗，孟小華，陸敏慧

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

尋常型天皰瘡是天皰瘡中最常見、最嚴(yán)重的一型［1］，以表皮內(nèi)棘細(xì)胞松懈為特點(diǎn)，皮膚、黏膜發(fā)生水皰或大皰，皰壁薄，大皰松弛易破，形成廣泛糜爛面，易合并細(xì)菌感染導(dǎo)致敗血癥［2］。2009年8月至2011年6月，本院皮膚科收治9例老年尋常型天皰瘡患者，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男5例，女4例；年齡65～94歲，平均84.3歲；均經(jīng)皮膚活檢并結(jié)合臨床，確診為尋常型天皰瘡；病程0.5～12.3月；臨床特征為全身多發(fā)廣泛性水皰，以胸、背、腹部和腋下皮損較重，伴糜爛、結(jié)痂、瘙癢，摩擦后糜爛面擴(kuò)大，表皮脫失，暴露出潮紅色的新鮮創(chuàng)面，感疼痛；水皰大小為0.4cm×0.5cm～5cm×6cm，糜爛面0.6cm×0.7cm～6cm×8cm，病變范圍占體表面積的60%～75%；5例伴有口腔潰瘍，2例體溫波動(dòng)于37.8～38.9℃、1例低蛋白血癥（血清白蛋白29g／L）；伴有疾?。禾悄虿?例，高血壓病2例，冠心病1例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 給予激素、抗感染、抗過敏、皮損局部紫草油濕敷等綜合治療，其中2例因?qū)ΤＲ?guī)劑量激素不敏感，為避免激素加量所致副作用，同時(shí)使用環(huán)磷酰胺靜脈滴注治療，3例同時(shí)使用人血丙種蛋白。經(jīng)治療和護(hù)理，患者全部治愈出院，住院27～51d，平均35d。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防及控制感染 天皰瘡是自身免疫性疾病，治療方案基本以激素、免疫抑制劑治療為基礎(chǔ)，由于本組患者均為老年人，3例患者伴有糖尿病，機(jī)體抵抗力較差，易誘發(fā)繼發(fā)感染。將患者安排在通風(fēng)良好的1～2人病房，病室每日紫外線消毒2次，每次30min，物品表面用含氯消毒劑擦拭，限制探視，確保病室空氣清潔，減少交叉感染機(jī)會(huì)；每日為患者更換消毒衣褲、床單、被套，保持清潔、干燥、平整，如有滲出及時(shí)更換；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室前洗手、戴口罩，床旁備快速手消毒劑；觀察體溫變化，做好高熱護(hù)理；患者入院后分別采集創(chuàng)面分泌物和血標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理選用抗生素；嚴(yán)格按時(shí)段輸入抗菌藥物，保證24h穩(wěn)定的血藥濃度，以達(dá)到最佳治療效果。本組2例患者體溫在37.8～38.9℃波動(dòng)，給予頭孢菌素類抗菌藥物靜脈滴注2次／d，3～5d后體溫恢復(fù)正常。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)面護(hù)理 每天用5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，紫草油紗布貼敷于創(chuàng)面上，達(dá)到消炎、收斂和潤(rùn)滑的作用［3］；換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面與紗布粘連，切勿強(qiáng)行撕拉，可用無菌剪刀剪去周圍未粘連敷料，粘連處用無菌等滲鹽水濕潤(rùn)，待其自行脫落；創(chuàng)面結(jié)痂或創(chuàng)面出現(xiàn)油膩性分泌物時(shí)，以等滲鹽水慶大霉素溶液（等滲鹽水500ml＋慶大霉素12萬U）清洗皮損糜爛面［4］，再用紫草油紗布濕敷；病衣要柔軟、寬松，同時(shí)使用拱形架支撐被子，以減少衣服、被褥對(duì)創(chuàng)面的摩擦；每天觀察皮損情況并詢問患者感受，3～4周后創(chuàng)面滲液減少、基底顏色紅潤(rùn)，加用貝復(fù)劑、康復(fù)新局部外噴，促使新生肉芽組織生長(zhǎng)。本組患者經(jīng)上述護(hù)理，出院時(shí)創(chuàng)面基本愈合。

2.2.2 水皰護(hù)理 直徑＜1cm或皰液較少、陳舊性的水皰，用5%聚維酮碘消毒2次／d，讓其自行吸收［5］；對(duì)直徑＞1cm的水皰，常規(guī)消毒后，在水皰最低點(diǎn)作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，用1～5ml無菌注射器抽吸，將水皰內(nèi)的皰液充分吸凈，盡可能保持皰壁完整，再用5%聚維酮碘消毒，外涂莫匹羅星；告知患者經(jīng)常修剪指甲，勿抓搔皮膚；抽血、靜脈輸液扎止血帶時(shí)遠(yuǎn)離水皰處并墊以無菌紗布，認(rèn)真選擇穿刺部位，采用靜脈留置針輸液，用3M膠帶粘貼固定，避免造成對(duì)皮膚的刺激。本組患者經(jīng)上述護(hù)理，13～18d后水皰干燥結(jié)痂。

2.3 口腔護(hù)理 天皰瘡是自身免疫性疾病，治療上以激素、免疫抑制劑及抗炎治療為基礎(chǔ)，易發(fā)生口腔真菌感染。每天觀察口腔黏膜有無白斑，鼓勵(lì)患者勤漱口、多飲水。本組5例口腔潰瘍患者用依信漱口液及3%碳酸氫溶液交替漱口，口腔護(hù)理每天4次（三餐后及睡前），20～28d后口腔潰瘍完全愈合；4例口腔黏膜完整患者給予3%碳酸氫鈉溶液漱口，早晚用軟毛刷刷牙，住院期間未發(fā)生口腔真菌感染。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 甲潑尼松 長(zhǎng)期使用激素易引起高血壓、高血糖、應(yīng)激性潰瘍、低血鉀等，在激素治療過程中要加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理［6］。定時(shí)測(cè)體溫、血壓、心率，注意生命體征的變化；監(jiān)測(cè)血鉀和血糖，保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡；觀察患者有無黑便，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本組3例糖尿病患者在使用激素治療同時(shí)使用胰島素治療，每天7次微量法監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量［7］，血糖控制良好；2例高血壓病患者口服降壓藥物，控制血壓在130～143／81～89mmHg。

2.4.2 環(huán)磷酰胺 環(huán)磷酰胺為免疫抑制劑，可發(fā)生骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，使用期間觀察尿色，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。本組2例患者使用環(huán)磷酰胺，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4.3 人血丙種球蛋白 丙種球蛋白含有大量抗體，輸入患者體內(nèi)，抗體與抗原相互作用直接殺死細(xì)菌和中和患者天皰瘡抗體。人血丙種球蛋白使用時(shí)間較長(zhǎng)可發(fā)生血栓栓塞及急性腎功能衰竭，使用期間觀察患者有無胸悶、氣促等癥狀，記錄24h尿量。本組3例患者使用丙種球蛋白3d，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 營養(yǎng)支持 患者全身廣泛性水皰、糜爛伴滲液，大量體液和蛋白質(zhì)的丟失，需要增加營養(yǎng)；3例患者伴有糖尿病，需要控制飲食；本組患者平均年齡84.3歲，咀嚼功能和食欲有不同程度減退，宜進(jìn)營養(yǎng)豐富的軟食，少量多餐［8］。因此，請(qǐng)營養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定基本飲食方案，進(jìn)低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化的清淡軟食，其中5例口腔潰瘍患者進(jìn)半流質(zhì)，并注意溫度適宜，以減少食物對(duì)患者口腔黏膜的不良刺激；3例糖尿病患者除予常規(guī)糖尿病飲食外，每日補(bǔ)充1杯200ml純牛奶。

2.6 心理護(hù)理 患者因全身皮膚大面積水皰、糜爛，出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理變化。護(hù)士主動(dòng)關(guān)心、安撫患者，評(píng)估患者心理狀態(tài)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，如治療方案、疾病預(yù)后等，并經(jīng)常詢問患者主訴，保證各項(xiàng)護(hù)理正確及時(shí)實(shí)施；患者的焦慮與社會(huì)支持呈顯著負(fù)相關(guān)［9］，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，提供情感支持。本組1例患者94歲，女性，來自農(nóng)村，會(huì)陰部有大面積水皰、糜爛，入院后拒絕年輕護(hù)士檢查、換藥，在了解情況后，護(hù)士長(zhǎng)每天安排1位年長(zhǎng)護(hù)士給患者檢查、換藥，并經(jīng)常坐下來與患者聊天，耐心傾聽，逐漸消除了患者的思想顧慮，使其積極配合治療，住院49d痊愈出院。

2.7 出院指導(dǎo) 本組患者年齡大，自我管理能力差，指導(dǎo)家屬督促、提醒患者，共同參與疾病管理；告知患者及家屬堅(jiān)持正規(guī)治療的重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，特別是激素類藥物，不得擅自改量、停藥，以免病情反復(fù)；按時(shí)注射胰島素，每周檢測(cè)血糖、血壓，自我監(jiān)測(cè)大便性狀；飲食營養(yǎng)均衡，戒煙酒；注意休息，避免去人多的公共場(chǎng)所，保持心情舒暢；內(nèi)衣選擇純棉類，皮膚瘙癢時(shí)勿用手搔抓，發(fā)現(xiàn)皮膚新發(fā)水皰，立即復(fù)診。

3 小 結(jié)

尋常型天皰瘡是一種自身免疫性疾病，又因患者年齡大、伴有疾病多，抵抗力差，治療較復(fù)雜。護(hù)理重點(diǎn)為預(yù)防和控制感染，做好創(chuàng)面和水皰護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理，重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察和營養(yǎng)支持，同時(shí)做好心理護(hù)理和出院指導(dǎo)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

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