王建英，林會芬，陳金平，馮晶晶，劉媛媛，王 倩

（河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

骨盆骨折多見于青壯年，多因車禍、砸傷、高處墜落傷等意外因素導致。常合并休克、尿道與膀胱損傷、腹膜后血腫等[1]。骨盆骨折在多發(fā)性創(chuàng)傷中所占比例有加大趨勢，有研究者[2]對81例嚴重創(chuàng)傷患者進行分析，發(fā)現(xiàn)嚴重骨盆骨折的發(fā)生率為35%。創(chuàng)傷事發(fā)突然，患者及其家屬對骨折后的體位護理、運動鍛煉及飲食調(diào)節(jié)等知識缺乏，給患者帶來很大的精神負擔。骨盆骨折手術(shù)以后，由于活動受限，翻身困難，患者長時間臥床就極易出現(xiàn)褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，輕者增加患者痛苦、減緩康復進程，重者留下后遺癥，影響生活質(zhì)量[3]。因此，及時有效地評估患者病情，制定正確的護理措施并積極做好術(shù)前術(shù)后的圍手術(shù)期護理，是降低并發(fā)癥和促進康復的關(guān)鍵[4]。本文總結(jié)了2009年1月～2011年12月間本院收治的32例骨盆骨折患者圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2009年1月～2011年12月本院收治32例骨盆骨折患者，其中男18例，女14例，年齡16～80歲。2例合并尿道損傷，1例合并出血性休克。其中17例緣于創(chuàng)傷。11例患者行切開復位內(nèi)固定，7例行骨盆外固定架，1例行髖關(guān)節(jié)置換，13例行牽引術(shù)。平均住院天數(shù)28.3 d。住院期間1例44歲男性出現(xiàn)咳嗽、呼吸音粗，給予霧化吸入等治療后痊愈；1例47歲女性發(fā)生便秘，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)與灌腸得以控制。其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 急診術(shù)前準備 骨盆骨折多由于較強的暴力所致，容易并發(fā)膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外動脈損傷造成大量出血，而且由于骨盆內(nèi)有豐富的血管，易發(fā)生出血性休克。因此，患者急診入院后應快速建立2條以上靜脈通路，配合醫(yī)生對患者進行抗休克治療，同時注意觀察患者的意識，皮膚色澤、尿量、尿色變化，綜合判斷休克糾正情況；并隨時觀察其生命體征、瞳孔及神智變化，以及腹部體征，肛門、直腸有無出血，下肢感覺等。

2.1.2 擇期術(shù)前準備 對擇期手術(shù)患者，完善各項術(shù)前檢查，嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化防止術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生。適當縮短禁食、禁水時間，采取術(shù)前8 h禁食，2 h禁水，以防止術(shù)后尿潴留與便秘。指導患者掌握深呼吸運動，有效排痰的方法；指導患者練習床上排便。術(shù)前2 h備皮，給予適量抗生素以減少術(shù)后傷口感染的可能性。術(shù)前行牽引的患者，重點交班，每日檢查牽引裝置是否正常，及時調(diào)節(jié)牽引的重量，保持針眼周圍皮膚的清潔和局部不受觸碰，不受潮濕。加強巡視，注意生命體征的變化及末梢皮膚有無出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、足背動脈搏動減弱等情況。

2.1.3 心理護理 骨盆骨折多是較突然的情況下，因意外受傷引起，起病急，治療時間長，患者及其家屬對骨折后的體位、功能鍛煉及飲食調(diào)節(jié)等知識缺乏，又因擔心手術(shù)及預后不良會給家人造成不便，患者精神負擔很大。多數(shù)患者有焦慮、恐懼、郁悶悲觀、情緒不穩(wěn)定等心理特點，表現(xiàn)為失眠、煩躁、易怒，為一些小事與家人和醫(yī)務人員發(fā)生沖突等行為狀況。責任護士首先要積極主動向患者及家屬介紹病情，詳細解釋手術(shù)方法及優(yōu)點，讓患者了解手術(shù)過程、術(shù)中注意事項和術(shù)后康復鍛煉的各種相關(guān)知識，同時介紹成功病例。盡可能讓患者術(shù)前達到最佳心理狀態(tài)，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后密切觀察患者的生命體征、尿量、神志變化，做好詳細記錄，給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給予持續(xù)吸氧。同時密切觀察患肢末梢血運及肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、疼痛、感覺和運動等情況，如有異常立即報告醫(yī)生處理。

2.2.2 預防切口感染 定時觀察切口有無紅腫，分泌物及周圍皮膚有無發(fā)紅，觀察切口出血情況，出血性質(zhì)及出血量，保持引流管暢通。保持切口敷料干燥，換藥時嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染，一旦懷疑有傷口感染及時打開敷料檢查確診，積膿時須切開排膿引流，指導患者進食高營養(yǎng)、高維生素的飲食，促進傷口的愈合。

2.2.3 預防并發(fā)癥（1）預防褥瘡。骨盆骨折手術(shù)以后，由于活動受限，翻身困難，患者長時間臥床就極易出現(xiàn)褥瘡。使用氣墊床并及時了解皮膚受壓情況對預防褥瘡很重要，在病情允許的情況下，每2 h翻身或變換體位1次。翻身時要仔細檢查患者全身皮膚情況，重點檢查受壓部位有無發(fā)紅，如皮膚發(fā)紅后30 min不能消退，則要增加翻身次數(shù)；不能翻身者每2 h水平抬起患者，用半濕毛巾擦洗背部，按摩受壓部位。增加蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的供給，有助于增加患者皮膚的抵抗力。本組未見褥瘡發(fā)生。（2）預防下肢靜脈血栓。術(shù)后1～4 d的康復初期，教會患者以股四頭肌等長收縮運動和踝泵運動為主的患肢運動。股四頭肌等長收縮運動，即伸直膝關(guān)節(jié)，收縮與放松股四頭肌，擠壓血管促進下肢血液循環(huán)。每 h 12次以上。踝泵運動，即使腳尖往上鉤，然后往下踩，每動作持續(xù)5 s，一鉤一伸為1次，每 h 12次以上。股四頭肌等長收縮運動與踝泵運動兩者可交替進行。定時評估血運對預防下肢靜脈血栓很重要，重點觀察肢體有無腫脹、末梢皮溫、色澤、充盈度等是否正常。如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，則需與醫(yī)生溝通，制訂與實施相應的醫(yī)療方案與特殊護理程序。本組患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。（3）預防泌尿系感染。本組19例患者由于手術(shù)時間較長均需留置導尿管，因此做好基礎護理，預防患者尿路感染很重要。首先鼓勵患者多飲水，飲水量1500～2500 mL/d；做好管道護理，保持尿管通暢、密閉、無菌，定時夾閉導尿管，每2～3 h左右開放1次；每天清洗尿道口2次，遵醫(yī)囑給予抗生素。本組患者均未出現(xiàn)尿路感染。（4）預防肺部感染。骨盆骨折手術(shù)以后翻身困難、切口疼痛而使呼吸受限，有痰而不敢用力咳嗽而致呼吸道分泌物無法排出。因此為防止肺部感染，鼓勵患者做深呼吸運動，幫助其翻身、扣背，促進氣管分泌物排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，囑其每日攝入充足水分，將抗生素以超生霧化吸入的方法吸入，稀釋痰液3次/d；對于無力咳痰的患者，則采用人工吸痰法。本組患者均未出現(xiàn)呼吸道感染。（5）預防便秘。術(shù)后合理飲食是保持大便通暢的基礎。全麻術(shù)后沒有完全清醒及椎管麻醉后3 h內(nèi)，如果患者主訴口干、咽部疼痛，則給患者喝水1～2 mL，既濕潤了嘴唇、口腔和咽部，又不會引起嘔吐，使患者感覺舒適；全麻完全清醒及椎管麻醉術(shù)3 h后，給予試飲水，喝水2～3口，如果沒有惡心嘔吐可增加到約50 mL，感覺良好則逐漸增加飲水量。手術(shù)當日由流食過度到半流食，術(shù)后第1～3 d進清淡易消化飲食，3 d后恢復普食。與常規(guī)飲食指導相比，通過縮短圍手術(shù)期禁食、禁水時間，達到既避免患者因長時間禁水導致便秘和血液濃縮而增加深靜脈血栓的形成機會，又滿足患者的進食飲水需求，增加患者的舒適度，使護理措施更加人性化。住院期間1例47歲女性發(fā)生便秘，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)與灌腸得以控制。其余均未發(fā)生便秘。

2.2.4 出院指導 骨折的愈合期一般為3個月，患者康復的大部分時間是在家中進行，為使患者出院后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，骨折愈合完全，康復過程順利，責任護士應為其做相應的出院指導。指導患者掌握功能鍛煉的方法，強調(diào)出院后必須進行的康復鍛煉，使機體功能得到最大限度的恢復。早期的功能鍛煉可加強肌肉張力，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進功能恢復。

3 護理體會

通過32例骨盆骨折患者護理的分析得出，圍手術(shù)期實施以預防手術(shù)并發(fā)癥為核心的體征監(jiān)測、飲食調(diào)節(jié)、輔助排痰、變換體位、肢體運動及心理指導等護理措施，可以解除患者及家屬的心理顧慮，有效預防并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功與術(shù)后順利康復的關(guān)鍵。

3.1 縮短圍手術(shù)期禁食、禁水時間，避免便秘增加了患者舒適度

擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食禁飲是手術(shù)準備過程和術(shù)后護理必不可少的常規(guī)手段，我國許多醫(yī)院仍沿用1946年Mendelson提出的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲[5]，椎管麻醉術(shù)后6 h禁食、禁水[6]。在實際工作中，禁食禁飲的時間常常過長，造成患者諸多不適反應，如饑餓、口渴，嚴重還有血壓下降，血糖下降、頭暈目眩、口腔黏膜干燥、嘴唇干裂等癥狀[7]。特別是針對骨科手術(shù)，開腹率很小，過度的禁食禁飲不但沒有必要，而且增加了患者便秘和由于血液濃縮形成深靜脈血栓機會的負面影響。本項針對骨盆骨折手術(shù)患者實施的縮短禁食禁飲時間方案，有效預防了圍手術(shù)期并發(fā)癥，增加了患者的舒適度，提高了護理質(zhì)量。

3.2 定時評估血運，預防了術(shù)后褥瘡與靜脈血栓的發(fā)生

在骨盆骨折術(shù)后1～4 d的康復初期，患者體位受限，骶尾部長期受壓與患肢制動，使得血液循環(huán)瘀滯，是患者褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的高發(fā)期。責任護士要在教會患者積極肢體運動的基礎上，強化患者血運的評估與臥位指導。在早晨查房、病房巡視、做各種治療、交接班時，仔細評估患者受壓部位血運狀況和肢體腫脹情況，根據(jù)病變進程及時調(diào)整護理措施或醫(yī)療方案[8]。通過定時的血運評估，有效預防了褥瘡與靜脈血栓的發(fā)生，提高了患者滿意度。

3.3 密切觀察病情，有效預防術(shù)后炎性并發(fā)癥

術(shù)后初期，患者精力與體力不足，預防切口感染、泌尿系感染及其肺部感染成為預防術(shù)后炎性并發(fā)癥的關(guān)鍵。責任護士要在做好常規(guī)預防感染措施的基礎上，重點加強患者排痰方法訓練與遵醫(yī)囑攝入充足水分，并做好會陰護理。精細的基礎護理與詳細的健康教育指導，對預防骨盆骨折術(shù)后患者的炎性并發(fā)癥起到了重要作用。

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[3]何玉珍,應春柳,王 芳.嚴重不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的護理[J].護理與康復,2010,9(7):597-580.

[4]石 芳.骨盆骨折患者18例護理體會[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2011,32(4):86.

[5]鄭 瓊,胡麗君.術(shù)前禁食/禁飲現(xiàn)狀及其對病人的影響[J].護理實踐與研究,2006,3(4):44-45.

[6]鄭美枝.手術(shù)后患者的護理[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(1):69-72.

[7]曹路英,何 葉.骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(12):1 980-1 981.

[8]劉昌平,牛連生,臧傳義.老年股骨頸骨折的微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換[J].中國醫(yī)藥,2012,7(3):642-343.