魏衛(wèi)衛(wèi)，李崠健，楊 鎮(zhèn)

（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430030）

門靜脈血栓形成機(jī)制及診療新進(jìn)展

魏衛(wèi)衛(wèi)，李崠健，楊 鎮(zhèn)＊

（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430030）

門靜脈血栓形成機(jī)制復(fù)雜多樣，深入理解門靜脈血栓形成機(jī)制有助于正確治療和積極預(yù)防其并發(fā)癥。我們分別介紹了門靜脈血栓的定義、分級、分型、發(fā)病機(jī)制和急、慢性門靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，著重闡述了門靜脈血栓的抗凝治療、溶栓治療、腸梗死的治療和急、慢性PVT治療的進(jìn)展情況。

門靜脈血栓；門靜脈海綿樣變；抗凝治療；溶栓治療；門靜脈高壓性膽病；肝移植

門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）又稱門靜脈系統(tǒng)血栓（portal venous system thrombosis，PVST），是指門靜脈的肝外部分形成的血凝塊，可擴(kuò)散至門靜脈分支，即脾靜脈和／或腸系膜靜脈。根據(jù)血栓形成的速度、阻塞的部位和范圍分為完全或部分PVT，以及急性或慢性的PVT，并有不同的臨床表現(xiàn)［1－2］。急性PVT指門靜脈內(nèi)突然形成的血栓。慢性PVT又稱門靜脈海綿樣變，有些患者6～20d就可形成門靜脈海綿樣變［3］。區(qū)別急、慢性PVT對選擇治療策略和判斷預(yù)后十分重要，一般是以出現(xiàn)腹痛癥狀開始計算，以14～90d作為急性轉(zhuǎn)為慢性PVT的時間標(biāo)準(zhǔn)［4］。二者的區(qū)別主要是根據(jù)有無側(cè)支循環(huán)形成和門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。

1 發(fā)病機(jī)制和病理生理

1.1 門靜脈血流阻斷后啟動的代償機(jī)制

1.1.1 “動脈營救” 由于動脈的“緩沖”作用，肝動脈立即擴(kuò)張，總的肝臟血流量僅輕度減少，從而可維持肝功能的穩(wěn)定，即“代償性動脈擴(kuò)張”。肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血供，肝動脈是調(diào)節(jié)肝臟血供的緩沖器，門靜脈灌注減少導(dǎo)致肝動脈反射性血流量增加，反之，門靜脈血流量增加肝動脈則收縮。門靜脈和肝動脈的終末支均通過Mall間隙，Mall間隙被一層肝細(xì)胞包圍。因此，當(dāng)門脈血流量減少，Mall間隙持續(xù)分泌強(qiáng)活性的血管擴(kuò)張劑腺苷，使肝動脈繼發(fā)性擴(kuò)張，從而增加肝動脈的灌注［5］。

1.1.2 “靜脈營救” 在數(shù)天內(nèi)繞過門靜脈血栓的部位迅速形成向肝臟的側(cè)支循環(huán)，將脾靜脈、腸系膜靜脈、冠狀靜脈的血液回流至肝臟，3～5周后可形成“門靜脈海綿樣變”。由于有上述2種代償機(jī)制，總的肝臟血流量僅輕度減少。門靜脈血流阻斷后，即使肝臟喪失2／3的血供，患者通常仍可以耐受，并且可無癥狀發(fā)生，肝靜脈壓力梯度（HVPG）維持正常。

1.2 肝臟組織的結(jié)構(gòu)改變

實(shí)驗(yàn)證實(shí)，結(jié)扎鼠門靜脈可引起肝細(xì)胞凋亡，剩余的灌注好的肝細(xì)胞分裂增加。臨床上觀察到栓塞門靜脈分支可引起栓塞葉的萎縮，非栓塞的肝臟則代償性增生，從而增加廣泛肝切除的耐受性。PVT形成后肝細(xì)胞的萎縮增生與細(xì)胞凋亡、動脈代償性擴(kuò)張有關(guān)［6］。

1.3 腸系膜靜脈和腸系膜靜脈弓血栓引起的反應(yīng)

腸系膜靜脈和腸系膜靜脈弓栓塞后可反射性引起小動脈收縮，缺血持續(xù)數(shù)天會發(fā)生腸梗死。20%～50%患者即使切除梗死的腸管亦可死于腹膜炎、多器官功能衰竭。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 急性PVT

早期PVT無癥狀或癥狀較輕，可有短暫的腹痛、發(fā)燒和全身炎癥反應(yīng)。癥狀的出現(xiàn)與血栓形成的速度和血栓分布的范圍有關(guān)。若發(fā)生門靜脈再管化或海綿樣變，癥狀可緩解。如果急性PVT未作處理，最終可發(fā)展為門靜脈海綿樣變和肝外型門靜脈高壓癥［2，7］。

門靜脈部分血栓和肝內(nèi)PVT多無癥狀，腸系膜上靜脈（SMV）主干的血栓多有癥狀。脾臟切除術(shù)后2d出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒（＞38℃）和無法解釋的腹痛應(yīng)懷疑脾靜脈血栓。分布廣泛和快速形成的PVT累及腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈（IMV），或完全阻斷靜脈回流，可反射性引起腸系膜動脈收縮和閉鎖，引起威脅生命的并發(fā)癥，包括腸缺血、腸梗死、腹膜炎或伴發(fā)暴發(fā)性感染。患者腹肌緊張，有劇烈腹痛，反跳痛，通常向背部放射，伴有血便、發(fā)燒、急性腹水、代謝性酸中毒及多器官功能衰竭［4，22］。

2.2 慢性PVT

無肝硬化的慢性PVT患者85%～90%有食管靜脈曲張，約30%同時合并胃靜脈曲張，多為大的靜脈曲張。某些患者雖無食管靜脈曲張，但有異位靜脈曲張，發(fā)生于胃、十二指腸、直腸、結(jié)腸或膽囊，異位靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于肝硬化患者。20%～40%的患者食管、胃異位曲張靜脈破裂出血是首先出現(xiàn)的癥狀。然而，只需一支門靜脈分支通暢，就不會產(chǎn)生癥狀［8－9］。

3 診斷

3.1 無創(chuàng)性檢查

了解有無肝硬化、腹部臟器腫瘤和感染性病變，彩色多普勒為首選檢查，敏感性和特異性達(dá)66%～100%。內(nèi)鏡超聲的敏感度達(dá)81%，特異度可達(dá)93%，其作用表現(xiàn)為，可顯示門靜脈內(nèi)血栓影、血管近端擴(kuò)張、存在側(cè)支循環(huán)，可確定血流的方向、有無全部或部分血流消失、是否有腸梗死等。門靜脈血流速度低于15cm／s高度預(yù)示將形成PVT［10］。

3.2 CT和磁共振血管造影

小的血栓CT表現(xiàn)為充盈缺損，完全閉塞表現(xiàn)為“火車軌道（train track）”樣改變，能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤侵犯，證實(shí)門靜脈海綿樣變。特別是血栓擴(kuò)展至腸系膜靜脈時診斷意義更大。超聲波難以發(fā)現(xiàn)該處的血栓。CT和MRI還可提供血栓的范圍，顯示有無腸梗死和鄰近器官的狀態(tài)。對照注射后缺乏腸黏膜增強(qiáng)以及有壁內(nèi)氣體為腸梗死表現(xiàn)［11］。當(dāng)臨床懷疑腸梗死時應(yīng)避免血管造影等侵入性的檢查。CT在證實(shí)門體交通支和海綿樣變方面優(yōu)于超聲波檢查，腹脹氣和肥胖患者超聲波的應(yīng)用受到限制，應(yīng)選用CT。

3.3 肝臟組織活檢

有助于區(qū)別肝硬化和非肝硬化PVT。PVT的肝組織門靜脈終末支周圍可見纖維沉著，類似于非肝硬化門靜脈纖維化［12］。

4 急性PVT的治療

應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間的長短和病因采取個體化策略，主要取決于是否有癥狀和有無威脅生命的并發(fā)癥。目的為：①逆轉(zhuǎn)或防止門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓形成。②治療PVT所引起的并發(fā)癥。若能做到早期診斷和有效治療，急性PVT結(jié)局良好，少數(shù)患者由于小腸缺血和收縮可發(fā)生腸狹窄、腸梗死，死亡率主要與并發(fā)癥和基礎(chǔ)病變有關(guān)［13］。

4.1 抗凝治療

4.1.1 適應(yīng)證 抗凝和溶栓適用于無肝硬化、無腹水、無食管或胃靜脈曲張、高凝狀態(tài)、有癥狀的急性PVT患者。肝內(nèi)PVT以及CT發(fā)現(xiàn)的小且無癥狀的PVT，是否需要使用肝素治療尚無定論。腸系膜靜脈血栓的嚴(yán)重性高于肝內(nèi)PVT，需立即抗凝治療［2］。

4.1.2 治療時機(jī) 急性PVT自發(fā)性再管化的可能很低，早在形成1mon時就可形成食管靜脈曲張，一旦診斷急性PVT就應(yīng)盡早開始抗凝治療。若在第1周開始抗凝治療，門靜脈再管化率為69%，但第2周才開始則降至25%。早期抗凝治療還可預(yù)防腸梗死、逆轉(zhuǎn)門靜脈海綿樣變引起的門脈高壓性膽病［14］。

4.1.3 常用方法 先靜脈或皮下注射低分子肝素（LMWH）5.0U／12h，達(dá)到快速抗凝，維持2～3周，出院后轉(zhuǎn)為口服華法林5mg／d，根據(jù)凝血參數(shù)將抗凝藥物的劑量調(diào)整為國際正常比率（INR）2.0～3.0。

4.2 溶栓治療

72h內(nèi)形成的新鮮血栓可行溶栓治療，越早療效越好，有經(jīng)全身途徑和直接針對血栓部位的溶栓療法。抗凝期間多譜超聲檢查若證實(shí)門靜脈仍不通暢、有廣泛的血栓和腹水，表明抗凝治療效果不佳，此時應(yīng)采用更激進(jìn)的溶栓治療。溶栓治療后每4h檢查1次血常規(guī)和凝血參數(shù)。若患者近期施行過有創(chuàng)的治療，如腹腔穿刺放腹水，則不可實(shí)施溶栓治療。溶栓藥物可聯(lián)合應(yīng)用組織纖維蛋白溶解酶原的激活劑，如尿激酶和鏈激酶等［15］。

經(jīng)腸系膜上動脈（SMA）插管注入溶栓藥物，療效并不好，危險性卻較大。大多數(shù)治療中心選擇更保守的治療措施，侵入性溶栓治療僅用于病情嚴(yán)重和對全身溶栓治療無效者［16］。

經(jīng)頸靜脈（TIPS）途徑插管至門靜脈血栓處，行局部直接溶栓治療，可維持高速血流，尤其適用于合并布－加綜合征的PVT患者［17］。

經(jīng)皮穿肝途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療，又稱逆行TIPS，在B超引導(dǎo)下插管入肝內(nèi)門靜脈分支（intrahepatic portal vein branch，IPVB），再通過IPVB插管進(jìn)入門靜脈主干（main portal vein，MPV），該方法并發(fā)癥較多［11］。

若肝內(nèi)門靜脈分支完全栓塞，但脾靜脈（SV）通暢，可經(jīng)皮穿脾途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療，并在超聲引導(dǎo)下經(jīng)脾靜脈分支插管進(jìn)入到達(dá)門靜脈主干［18］。

4.3 經(jīng)皮穿肝途徑或TIPS途徑機(jī)械性血栓切除術(shù)

機(jī)械性血栓切除術(shù)，應(yīng)先行局部直接溶栓治療，然后經(jīng)導(dǎo)管盡可能多地吸出血栓（thromboaspiration），并行氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張和置入血管支架，減少術(shù)后血栓復(fù)發(fā)［6］。優(yōu)點(diǎn)是可迅速去除血栓，缺點(diǎn)是損傷血管內(nèi)膜，血栓有可能很快復(fù)發(fā)。

4.4 腸梗死的治療

4.4.1 梗死腸段切除術(shù) PVT最危險的并發(fā)癥是發(fā)生災(zāi)難性腸缺血和腸梗死，需緊急剖腹探查術(shù)和梗死腸段切除術(shù)，死亡率超過76%，即使迅速切除受累腸管有時也難以避免。術(shù)后應(yīng)采用適當(dāng)?shù)目鼓委煟?］。4.4.2 剖腹探查術(shù)加血栓切除術(shù) 由于PVT復(fù)發(fā)率高，不推薦手術(shù)血栓切除術(shù)。但如果必須行剖腹探查術(shù)，可在切除梗死腸管的同時附加血栓切除術(shù)。

5 慢性PVT的治療

5.1 抗凝治療

抗凝治療可以減少門靜脈及全身靜脈內(nèi)形成新的血栓，預(yù)防門靜脈高壓癥的形成，但可能加重食管胃底曲張靜脈破裂出血的發(fā)病率和死亡率。在應(yīng)用抗凝劑之前應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防食管曲張靜脈破裂出血的措施，如心得安和內(nèi)鏡治療。肝硬化并發(fā)PVT在以下情況下主張用抗凝治療：①等待行肝移植的患者，預(yù)防血栓形成并防止肝功能惡化。②血栓擴(kuò)展至腸系膜上靜脈并引起腸缺血、腸梗死。③存在促血栓形成的基礎(chǔ)疾?。?］。

5.2 出血的治療

5.2.1 藥物治療 隨機(jī)對照研究證實(shí)，采用非選擇β－阻斷劑（心得安、納多洛）或加硝酸甘油類藥物以及內(nèi)鏡靜脈曲張?zhí)自g(shù)（VBL），可降低門靜脈海綿樣變引起的曲張靜脈破裂首次出血及預(yù)防再出血。尚無證據(jù)表明，β－阻斷劑和血管收縮劑減少內(nèi)臟血流，能促進(jìn)血栓形成并引起腸梗死，但血管加壓素（vasopressin）有此并發(fā)癥的報道［19］，因其在理論上可促進(jìn)腸系膜上靜脈和PVT形成，縮血管藥物應(yīng)慎用，尤其在有促血栓形成的疾病情況下，故推薦內(nèi)鏡治療為第一線治療。

5.2.2 內(nèi)鏡治療 經(jīng)內(nèi)鏡靜脈曲張硬化劑注射和套扎術(shù)對PVT兒童和成人都是安全有效的，5a存活率可達(dá)95%以上，套扎術(shù)加硬化劑的療效優(yōu)于單獨(dú)硬化劑注射。硬化劑治療后能促進(jìn)自發(fā)性分流的開放，可以增加40%的門脈壓力，又可預(yù)防出血及靜脈曲張的形成。胃底弧立性靜脈曲張需內(nèi)鏡注射組織粘合劑［20］。

5.2.3 TIPS治療 1993年以來經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）開始用于PVT合并布－加氏綜合征、門脈高壓性膽病、頑固腹水、靜脈曲張破裂出血和胸膜滲出的治療。若門靜脈內(nèi)無間隙供插管或海綿樣變的門靜脈不能被擴(kuò)張時此方法不適用。TIPS技術(shù)操作困難，并發(fā)癥多，支撐管分流口可狹窄閉塞，故其療效尚未確定［3，20］。

5.2.4 門腔靜脈分流術(shù) 首選遠(yuǎn)端脾、腎分流術(shù)或“H”型腸腔靜脈分流術(shù)，能有效控制出血，PVT患者可長期存活。內(nèi)鏡治療無效時Orloff［21］主張采用門腔靜脈分流術(shù)。Rex（腸系膜上靜脈－門靜脈左支橋式分流）分流現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于兒童。門靜脈完全阻斷，左門靜脈分支通暢是Rex分流的指征，但若合并肝硬化應(yīng)避免行Rex分流［22］。由于腹腔粘連和技術(shù)困難，成人很少采用Rex分流。

5.2.5 門奇靜脈斷流術(shù)（非分流手術(shù)） 因未解除門靜脈高壓、晚期有再出血的可能，故一般很少采用非分流手術(shù)。脾臟切除后則失去了通過脾靜脈行遠(yuǎn)端脾、腎靜脈分流術(shù)的機(jī)會，不推薦脾臟切除。當(dāng)有門體性腦?。≒E）、肝肺綜合征（HPS）和門肺高壓癥（POPH）是行門奇靜脈斷流術(shù)的指征。

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［責(zé)任編輯 時 紅］

The formation，development and diagnois of portal vein thrombus

WEI Wei－wei，LI Dong－jian，YANG Zhen＊（Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhuan，Hubei 430030，China）

This article introduces acute and chronic portal vein thrombosis comprehensivly，Including the definition，the incidence rate，grading and typing，etiology，pathogenesis and pathophysiology，clinical manifestations，diagnosis，treatment and prevention，anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，intestinal infarction treatment.

portal vein thrombosis；Portal cavernoma；anticoagulation therapy；thrombolytic therapy；portal hypertensive biliopathy；liver Transplantation

R657.3

A

1672－7606（2012）03－0241－04

2012－05－12

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30901430）。

魏衛(wèi)衛(wèi)（1983－），男，河南鞏義人，博士研究生，從事肝臟外科及門靜脈高壓癥發(fā)病機(jī)制的研究工作。

＊通訊作者：楊鎮(zhèn)（1945－），男，江蘇鎮(zhèn)江人，博士生導(dǎo)師，教授，從事肝臟外科及門靜脈高壓癥的研究工作。