孟要武，易錦發(fā)

（佛山市桂城醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

纖維支氣管鏡灌注纖維蛋白原、凝血酶治療大咯血

孟要武，易錦發(fā)

（佛山市桂城醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

目的探討經(jīng)纖維支氣管鏡灌注纖維蛋白原、凝血酶治療大咯血的臨床價值。方法臨床收治26例因大咯血而內(nèi)科治療無效的患者，經(jīng)纖維支氣管鏡對準(zhǔn)出血部位注入20g／L纖維蛋白原和凝血酶溶液，觀察出血結(jié)果。結(jié)果26例大咯血患者經(jīng)上述治療均立即止血，配合病因治療并靜脈應(yīng)用止血藥物觀察均未再咯血，總有效率100%。結(jié)論經(jīng)纖維支氣管鏡灌注纖維蛋白原、凝血酶治療大咯血止血作用迅速，效果確切，副作用少，是治療大咯血的有效方法。

纖維支氣管鏡；纖維蛋白原；凝血酶；大咯血

大咯血為臨床常見危重急癥，大多是由呼吸系統(tǒng)疾病引起，易引起窒息、阻塞性肺炎、失血性休克等，為呼吸內(nèi)科醫(yī)生所重視。隨著纖維支氣管鏡（纖支鏡）臨床應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其適應(yīng)證也進(jìn)一步擴(kuò)大。關(guān)于大咯血是否適宜纖支鏡檢查，臨床上尚有爭議。現(xiàn)總結(jié)我院應(yīng)用纖支鏡下注射纖維蛋白原和凝血酶溶液搶救大咯血26例的經(jīng)驗(yàn)，就纖支鏡下注藥對大咯血治療中的應(yīng)用價值進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料與處理

1.1.1 病例資料 26例均為2008年7月至2012年4月期間在我院門診和住院大咯血患者，其中男性16例（61.5%），女性10例（38.5%），年齡17～78歲，平均年齡48.2歲，因咯血第1次入院者17例，第2次或以上者9例。大咯血的判斷標(biāo)準(zhǔn)一般以患者一次咯血量＞100mL或24h咯血量＞500mL［1］?；颊呷朐汉蠹辈檠Ｒ?guī)、凝血功能、胸部正側(cè)位片或胸部CT。13例患者輕度貧血，凝血功能正常；4例患者為低血壓休克，神志清楚；2例患者已發(fā)生窒息。

1.1.2 大咯血的緊急處理 處理原則：迅速止血，防止氣道阻塞。處理方法：①絕對臥床，患側(cè)臥位。若不明確出血部位者，暫取平臥位，咯血發(fā)生時，取俯臥頭低位。②保持呼吸道通暢，防止血塊阻塞氣道，造成窒息。③高流量吸氧。④建立2條靜脈輸液途徑。1條緩慢靜脈滴注止血藥，另1條途徑補(bǔ)充血容量及抗感染治療，對失血量≥1000mL者，立即輸入新鮮血。

1.1.3 咯血窒息的搶救 ①高流量吸氧，同時應(yīng)用呼吸興奮劑。②體位引流是搶救窒息的關(guān)鍵?？刹扇〉箲乙骱皖^低腳高45度引流。方法是發(fā)現(xiàn)患者窒息時，立即抱起其雙足，頭低腳高，身體與床面成45度或倒懸，身體與床面成90度，由另一人輕托患者頭部向背側(cè)屈曲，用壓舌板撬開緊閉之牙關(guān)，用舌鉗拉出舌根，挖出口、咽里的淤塊，徐徐拍打健側(cè)之背部，使氣管、支氣管和上呼吸道內(nèi)的血液排出。體位引流，倒血較易，但易引起腦水腫，須注意。

1.2 纖維支氣管鏡的治療

1.2.1 病材的選擇 全部患者均是住院患者，禁忌癥：①心功能不全、未得到良好控制的高血壓、有明顯心律失常者。②全身狀況差、有其他重要臟器功能障礙或肺功能明顯損害，不能耐受纖維支氣管鏡檢查者。③有出血、凝血機(jī)制障礙者。所有病例均臥床休息，首次以垂體后葉素6U加100g／L葡萄糖鹽水20mL緩慢靜脈注射，然后垂體后葉素18U加50g／L葡萄糖鹽水500mL中靜脈滴注維持治療，凝血酶1ku靜脈注射，每12h1次，凝血酶出血停止后停用，垂體后葉素繼續(xù)應(yīng)用3d，不能耐受垂體后葉素的給予利其丁或普魯卡因等應(yīng)用。

1.2.2 手術(shù)操作 選擇日本Pentax產(chǎn)EB－1530型纖支鏡，患者鼻導(dǎo)管高流量吸氧狀態(tài)，取高枕臥位或半坐位同時常規(guī)靜脈止血藥物應(yīng)用，術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg，禁用地西泮（安定）。常規(guī)用丁卡因＋20g／L利多卡因做咽部超聲霧化麻醉，纖支鏡未通過聲門前，不做氣管、支氣管內(nèi)麻醉。咽反射消失后經(jīng)鼻進(jìn)鏡，接近聲門后經(jīng)纖支鏡活檢孔注入20g／L利多卡因充分麻醉咽喉部，通過聲門后經(jīng)纖支鏡給常規(guī)半量利多卡因，纖支鏡邊進(jìn)邊吸引，不定時用4℃生理鹽水沖洗鏡頭，尋找到出血部位后充分吸引血痂，對有血塊較大無法吸引者先用異物鉗多次鉗取聯(lián)合負(fù)壓吸引，然后對準(zhǔn)出血部位間斷注入20g／L纖維蛋白原5～10mL，再注入1000u／mL凝血酶溶液2～5mL，必要時重復(fù)，最多重復(fù)3次，支氣管鏡保留該位置片刻，觀察止血情況，確定出血停止后退出支氣管鏡。為克服纖維支氣管鏡腔纖細(xì)不易快速吸血的不足，可采用套管支氣管鏡，隨時拔管吸引，防止窒息。

2 結(jié)果

本組26例患者均在出血期間行纖支鏡下檢查及治療，都取得了滿意的療效，咯血停止，并未因檢查而加重出血或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。3個月內(nèi)隨訪，此期間患者均接受常規(guī)治療（應(yīng)用止血藥物及病因治療，如肺癌患者行放射治療及化療，肺結(jié)核病例抗結(jié)核治療，支氣管擴(kuò)張患者抗感染治療等），均未再次出現(xiàn)咯血。

3 討論

大咯血的病因較復(fù)雜，與咯血部位密切?？┭饕獊碓从谥夤軇用}、肋間動脈，少數(shù)為肺動脈［2］。在大咯血時急診氣管鏡的應(yīng)用已越來越多，當(dāng)與胸片、CT聯(lián)合應(yīng)用于大咯血的病因診斷時診斷率可達(dá)到80.13%［3］。在大咯血治療方面，目前大咯血的治療有傳統(tǒng)的藥物治療、氣管鏡局部給藥及介入治療、手術(shù)治療等。

隨著纖支鏡技術(shù)的提高，原先的絕對禁忌證漸漸變成了相對禁忌證，我們成功對26例大咯血患者急診纖支鏡下注射纖維蛋白原、凝血酶溶液，不僅止血而且明確了診斷，從而挽救了患者的生命。

凝血酶不但可以使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白形成血栓最終達(dá)到止血目的，同時還可促進(jìn)血小板不可逆的聚集和血小板釋放反應(yīng)，加快血液凝固和促進(jìn)血管局部上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)口愈合，能起到良好的止血作用［4］。因此2個藥物聯(lián)合應(yīng)用具有高效，快速、局部止血療效確切、消炎和促進(jìn)創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn)，從而達(dá)到更好的止血效果［5］。

支氣管鏡注入纖維蛋白原和凝血酶治療鏡下出血治療方便、快速。但最好采用先注血部位起作用，避免因出血量較大，立止血易被血液沖離出血部位或稀釋而不能發(fā)揮作用。出血時應(yīng)盡量排除積血，然后給予20g／L纖維蛋白原，再注入凝血酶，防止因積血過多，血塊過大，阻塞支氣管引起肺不張或被咳出導(dǎo)致再出血。

［1］鐘南山，杜軍，朱元玨.現(xiàn)代呼吸性疾病進(jìn)展［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：722－733.

［2］紀(jì)樹國，于紅.大咯血的診療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15（11）：661－663.

［3］嚴(yán)俊，閉通藝，賈世隆.纖維支氣管鏡在搶救大咯血中的應(yīng)用效果觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（8）：145－146.

［4］馬五林.經(jīng)纖支鏡治療大咯血的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（24）：74.

［5］周敏.凝血酶和纖維蛋白原加凝血酶經(jīng)纖維支氣管鏡灌注治療咯血的療效對比［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，4（16）：1－2.

［責(zé)任編輯 李武營］

The treatment of massive hemoptysis by fiberbronchoscopic perfusing with human fibrinogen and thrombin

MENG Yao－wu，YI Jin－fa（Department of Respiratory Medcine，Guicheng Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong528000，Chian）

ObjectiveTo discuss the value of fiberbronchoscopic treatment of massive hemoptysis by perfusing with human fibrinogen and thrombin.Methods26patients who suffered from massive hemoptysis were collected.20g／L fibrinogen and thrombin was perfused to the position of bleeding through a fiberbronchoscope.Then，the results of hemoptysis were observed.ResultsAll the patients stopped bleeding immediately after the treatments.No further bleeding was observed after treatment with these hemostatic medicine，with an effective rate of 100%.ConclusionsFiberbronchoscopic perfusing with human fbrinogen and thrombinis was effective and had few side effects in curing the patients with massive hemoptysis.

fiberbronchoscope；human fibrinogen；thrombin；massive hemoptysis

R441.7

A

1672－7606（2012）03－0239－02

2012－05－19

佛山市科學(xué)技術(shù)發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目 （20100816）。

孟要武（1968－），女，河南 開封 人，副主任醫(yī)師，從事呼吸內(nèi)科疾病的診治工作。