張 雁 徐佩松

(安徽省六安市壽縣中醫(yī)醫(yī)院普外科 安徽壽縣 232200)

膽總管探查及T管引流術(shù)作為治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典方式應(yīng)用至今，已經(jīng)100多年，但患者住院及體內(nèi)帶管時間較長，圍手術(shù)期生活質(zhì)量較差，并發(fā)癥較多。我科2008年5月～2012年6月行膽總管探查術(shù)76例，選擇性對27例行膽總管一期縫合，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，占同期膽總管探查術(shù)35.5%，其中男16例，女11例。年齡28～65歲，平均40.8歲。術(shù)前均有超聲診斷，部分患者行CT或MRCP檢查。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例，膽總管探查陰性1例，26例為初次手術(shù)，1例曾做過膽囊切除術(shù)。全有腹痛病史，黃疸病史13例，胰腺炎病史2例，均伴膽總管擴張(內(nèi)經(jīng)≥8mm)合并糖尿病2例，高血壓4例，全組病例均無低蛋白血癥及長期應(yīng)用激素史。

1.2 方法 術(shù)前檢查明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及膽總管內(nèi)經(jīng)。手術(shù)均選擇在腹痛、發(fā)熱癥狀緩解、黃疸消退好轉(zhuǎn)期。手術(shù)選擇膽總管結(jié)石被取盡，膽管內(nèi)無炎癥充血、無出血水腫、無狹窄，膽管遠(yuǎn)端通暢，Oddi＇s括約肌功能良好或探查陰性病例。手術(shù)中膽囊均予切除，膽總管前壁縱行切口1.0cm左右，以能插入膽道鏡探查膽總管及取出結(jié)石為宜，結(jié)石較大者適當(dāng)延長切口。術(shù)中膽道鏡常規(guī)探查肝內(nèi)膽管和膽總管，并以膽道鏡身擴張膽總管下端使膽道鏡頭端可以順利進(jìn)入十二指腸腔。膽管內(nèi)結(jié)石通過膽道鏡網(wǎng)籃或直視下取出，盡量減少反復(fù)盲取對膽管的機械性損傷。F10～F12導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗出膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石顆粒，用膽道鏡仔細(xì)檢查，必要時術(shù)中行膽道造影，確保膽管內(nèi)無結(jié)石殘留后，用4－0或5－0可吸收無損傷縫線連續(xù)全層外翻水平褥式縫合，邊距1.0～1.5mm，針距1mm。采用新型醫(yī)用生物膠粘合膽管壁針孔后，縫合肝十二指腸韌帶漿膜，小網(wǎng)膜孔置腹腔引流管。術(shù)后第2天常規(guī)服硫酸鎂10mL/次，3次/d，促使Oddi＇s括約肌松弛并減低膽管壓力。注意觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量。

2 結(jié)果

27例中1例膽總管內(nèi)無結(jié)石，26例取出結(jié)石，結(jié)石直徑5～22mm，平均(10±4)mm。手術(shù)時間65～160min，平均(85±20)min，失血量45～100mL，平均(60±10)mL。術(shù)后拔出引流管時間為3 ～9d，平均(3.5 ±1.0)d。術(shù)后進(jìn)食時間為(48 ±12)h，下床活動時間(48±12)h。術(shù)后住院時間為7～12d，平均(7.5±1.5)d。本組每日腹腔引流量超100mL的有7例，其中2例引流液為滲出液，延長引流至5～7d拔管，1例引流液為含膽汁樣液，保持通暢引流4～5d后引流量逐漸減少直至消失，9d后拔出引流管，余病例均于術(shù)后2～4d拔出引流管。2例術(shù)后2～3d出現(xiàn)鞏膜輕度黃染，總膽紅素最高28.6μmol/L，直接膽紅素17.8μmol/L，伴轉(zhuǎn)氨酶升高均≤400μ/L，經(jīng)抗感染、口服硫酸鎂、保肝利膽降酶等治療5～6d后，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均降至正常范圍。隨訪3月～4年，均無膽道殘余結(jié)石及膽管狹窄發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎和腹腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石伴發(fā)膽總管結(jié)石行開腹膽囊切除加膽總管T管引流術(shù)已經(jīng)100多年歷史，可傳統(tǒng)膽管探查，憑醫(yī)師經(jīng)驗用膽管探子或取石鉗探查膽管，對膽管內(nèi)的病變特別是膽管遠(yuǎn)端 Oddi＇s括約肌的功能、肝內(nèi)膽管的情況了解很少，取石后結(jié)石殘留率達(dá)10% ～30%［1］，盲目性非常大。膽管探查后常規(guī)放置T管引流可起到引流和支架作用，有效緩解膽管壓力，防止術(shù)后膽漏，減輕膽管炎癥反應(yīng)，避免膽管狹窄，保證膽管通暢，便于術(shù)后經(jīng)T管造影，經(jīng)T管竇道取出殘余結(jié)石。

但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，與T管引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15% ～20%，給許多患者帶來諸多不便，長期帶管會增加患者痛苦及生活不便。長期T管引流阻斷了肝腸循環(huán)，大量膽汁丟失導(dǎo)致消化不良和電解質(zhì)紊亂，術(shù)后生活質(zhì)量不高［2］。早期T管周圍膽漏，T管滑落或誤拔引起的膽漏、膽汁性腹膜炎;晚期拔管引起的膽漏;T管壓迫導(dǎo)致十二指腸和膽管壁缺血、壞死、出血，膽管狹窄及拔管前造影引起的逆行感染;T管本身的機械性刺激使膽管壁增厚、纖維化導(dǎo)致膽管狹窄等［3］，這些并發(fā)癥往往延長患者住院時間，增加住院費用，甚至需要再次手術(shù)，危及患者生命。在部分需行膽道鏡經(jīng)T管竇道行膽管檢查的病例，我們可以看到膽總管竇道口炎癥充血水腫明顯，絲線反應(yīng)較重，其上附著的分泌物較多，這些為膽管瘢痕狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)埋下隱患。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，纖維膽道鏡廣泛應(yīng)用于臨床，為直接窺視膽管內(nèi)的病變創(chuàng)造了條件，使膽管探查后膽總管一期縫合成為可能。近年來國內(nèi)外［4～6］很多學(xué)者嘗試一期縫合膽總管。因為膽總管一期縫合不但可保持膽管內(nèi)壓力，使Oddi＇s括約肌開放，減少炎性粘連的機會;而且因無T管引流，膽汁流入腸道，早期恢復(fù)肝腸循環(huán)，減少體液、電解質(zhì)及各種消化酶的丟失，有利維持水電解質(zhì)平衡和腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，增加患者食欲，使患者盡快獲得更好更全面的營養(yǎng)，減少了貧血和低蛋白血癥的發(fā)生。同時避免了拔管后膽漏發(fā)生的可能性，極大地符合患者的利益。

在手術(shù)中必須嚴(yán)格掌握好膽管一期縫合的適應(yīng)證和禁忌證［7，8］?？偨Y(jié)27例經(jīng)驗和參考中外文獻(xiàn)，認(rèn)為膽總管一期縫合的適應(yīng)證總結(jié)為:①膽管探查陰性。②經(jīng)膽道鏡探查膽管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)徹底取盡。③膽總管內(nèi)徑≥10mm或6mm＜內(nèi)徑＜10mm且膽管壁厚度＜2mm。④膽管下端通暢，Oddi＇s括約肌功能良好。⑤膽管內(nèi)無嚴(yán)重感染、充血、水腫、出血、狹窄。⑥膽總管探查術(shù)后縫合后無張力或張力不大。⑦手術(shù)時未對膽管反復(fù)探查，膽管壁機械性損傷不大。⑧初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作次數(shù)不多、病程不長，非急性發(fā)病期內(nèi)。對以下情況應(yīng)視為禁忌證，應(yīng)常規(guī)放置引流管:①肝膽管廣泛的、多發(fā)性結(jié)石無法取盡者。②肝膽管結(jié)石伴膽道嚴(yán)重感染或膿性膽汁者。③重癥膽管炎急診手術(shù)者。④合并有肝內(nèi)外膽管狹窄的膽管結(jié)石患者或膽管下段狹窄不能順利通過膽道鏡者。⑤膽總管內(nèi)徑＜6mm者。⑥需做肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的結(jié)石病例。⑦伴膽源性胰腺炎者。⑧膽管腫瘤或疑有惡變者。⑨營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，糖尿病血糖控制不佳者。

另外，手術(shù)中還應(yīng)該注意:①常規(guī)使用膽道鏡，要仔細(xì)檢查各個分支膽管，取盡膽管內(nèi)結(jié)石，防止膽管損傷。②盡量減少膽管壁的損傷，膽管前壁切口以能插入膽道鏡為宜，然后根據(jù)需要再適當(dāng)延長切口，以能取出結(jié)石為宜，同時避免過多分離影響膽管壁血供，導(dǎo)致術(shù)后愈合不良。膽管壁切口應(yīng)嚴(yán)密4－0或5－0可吸收線連續(xù)全層黏膜外翻縫合，保證膽管內(nèi)壁光滑，針距1mm，邊距1.0 ～1.5mm，縫合應(yīng)無張力、均勻、密度適當(dāng)，縫合后可用新型醫(yī)用生物膠［9］被覆針孔，再將肝十二指腸韌帶的漿膜縫合覆蓋，對減少術(shù)后膽漏很有幫助。有條件的醫(yī)院可以預(yù)置鼻膽管引流［10］，膽管內(nèi)置引流管［11，12］可預(yù)防膽漏，還可預(yù)防膽總管下端狹窄及術(shù)后胰腺炎。③熟練掌握縫合技巧和技術(shù)要求，手術(shù)中探查取石手法要輕巧，反復(fù)過多地探查刺激膽道可引起Oddi＇s括約肌乳頭炎性水腫，導(dǎo)致膽管壓力增高造成術(shù)后膽漏。術(shù)后第2天常規(guī)服硫酸鎂導(dǎo)瀉，促進(jìn)Oddi＇s括約肌松弛，減低膽管壓力。④小網(wǎng)膜孔必須放置引流管，術(shù)后根據(jù)引流液的量和顏色決定拔管的時間。本組27例膽總管一期縫合病例中出現(xiàn)1例膽漏，考慮為Oddi＇s括約肌張力高致膽管縫合針眼滲漏，通過硫酸鎂導(dǎo)瀉、利膽治療，延長引流管放置時間，引流量逐漸減少，B超檢查無積液，而自然愈合。

總之，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握縫合技巧和技術(shù)要領(lǐng)，術(shù)后仔細(xì)觀察和護(hù)理，膽管探查術(shù)后膽總管一期縫合可有效減少放置T管所帶來的并發(fā)癥及患者痛苦、住院時間和醫(yī)療費用，手術(shù)安全可靠，可以在臨床予以推廣。遺憾的是，我院樣本容量較小，未能做病例對照研究。

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