于 垚 徐應(yīng)軍

(河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河北唐山 063000)

醫(yī)院感染，也稱為院內(nèi)感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于院內(nèi)感染［1］。醫(yī)院感染為神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房(HICU)住院患者主要并發(fā)癥之一。由于入住神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房的患者一般起病急，病情危重，醫(yī)院感染常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率升高［2］。

1 HICU醫(yī)院感染發(fā)生率

WHO于20世紀(jì)80年代調(diào)查了歐洲、中東、東南亞和西太平洋區(qū)域14個(gè)國(guó)家和55所醫(yī)院，普通病房醫(yī)院感染的平均發(fā)病率為 8.7%［3］。在我國(guó)，吳安華等學(xué)者［4～6］的研究顯示，1998年6月～1999年5月，對(duì)126所醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率為4.13%，2001年193所醫(yī)院的現(xiàn)患率為5.22%，2003年159所醫(yī)院的現(xiàn)患率為4.77%。而神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房主要收治神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重患者，由于危重患者搶救需要?dú)夤懿骞?、切開(kāi)、吸痰、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作，其醫(yī)院感染的發(fā)生機(jī)會(huì)比普通病房高4～5倍［7］。我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率低于國(guó)外的報(bào)道，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷方法有差異有關(guān)，也可能是與我國(guó)存在醫(yī)院感染漏報(bào)有關(guān)［8］。

2 HICU醫(yī)院感染發(fā)生的常見(jiàn)部位及原因分析

歐美等國(guó)家醫(yī)院感染部位降序排位為:泌尿道、下呼吸道、手術(shù)切口、血液、皮膚軟組織［9］。而我國(guó)醫(yī)院感染降序排列為:呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、胃腸道、皮膚軟組織［5，10］。在呼吸道感染中，醫(yī)院感染性肺炎最常見(jiàn)。細(xì)菌通過(guò)接觸傳播、血液傳播、吸入等途徑侵入下呼吸道，引起院內(nèi)感染性肺炎，其中，吸入途徑為最主要的獲得途徑［11］。同時(shí)，有研究顯示，肺炎的感染為胃內(nèi)容物反流入咽誤吸入肺所致［12］。胃液是一種pH為0.9～1.5的無(wú)色液體，具有很強(qiáng)的殺菌能力，極少有細(xì)菌在其中生存，但是，當(dāng)其pH＞4時(shí)，細(xì)菌等微生物可大量生存［13］。在神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房中，為了預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，通常給予患者質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等藥物，這些藥物均能引起胃液pH升高，殺菌能力減弱。胃腔內(nèi)的定植菌以革蘭陰性桿菌為主，大多為院內(nèi)感染性肺炎的致病菌。同時(shí)，入住神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房的患者大多處于昏迷狀態(tài)，往往需要保留胃管。有研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間鼻飼營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)，而與胃管尺寸大小無(wú)關(guān)［14，15］。這是因?yàn)槲腹艿氖褂?，增加了胃?nèi)容物反流的機(jī)會(huì)所致［16］。加之患者多半有咳嗽反射減弱或消失，長(zhǎng)期臥床不利于排痰。氣管插管和吸痰器的使用又易將外部或口咽細(xì)菌帶入肺部造成感染［17］。這就使得肺部成為神經(jīng)危重癥加強(qiáng)治療病房主要的感染部位。有研究顯示，80%的尿路感染與留置尿管相關(guān)［18］。NICU病房收治的多為急性卒中患者，尿失禁率高達(dá)50%［19］，且患者大多處于昏迷狀態(tài)，需要留置尿管，同時(shí)，由于患者需長(zhǎng)期臥床，肢體制動(dòng)，使得破骨過(guò)程加強(qiáng)，尿液堿化，故極易發(fā)生尿路感染。對(duì)于菌血癥等其他院內(nèi)感染的發(fā)生，大多與靜脈留置針，患者免疫能力低下等綜合因素相關(guān)。

3 HICU病房醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原體

醫(yī)院感染大多由細(xì)菌引起，不同時(shí)期，菌種構(gòu)成不同，上世紀(jì)50～60年代，以金黃色葡萄球菌為主，70年代為以腸桿菌科為主革蘭陰性菌，90年代，致病菌發(fā)生了很大的改變。1996年法國(guó)的一次流行病學(xué)研究顯示，在院內(nèi)感染分離出的16356株微生物中，革蘭陰性桿菌的構(gòu)成比為53%，革蘭陽(yáng)性球菌的構(gòu)成比為33%，構(gòu)成比排名前3位的病原體為:大腸埃希菌(20%)，金黃色葡萄球菌(16%)，銅綠假單胞菌(11%)［20］。歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染流行病學(xué)研究(EPIC，1992年)顯示［21］，最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌，其中真菌主要以念珠菌感染為主。目前，我國(guó)的眾多研究結(jié)果顯示，引起院內(nèi)感染的病原體以革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌為主，其他還有真菌等。陳嚴(yán)紅等［22］學(xué)者研究表明，在真菌感染中，以酵母類真菌最常見(jiàn)，占30%，其次為白色念珠菌，占25%。在革蘭氏陰性桿菌中，常見(jiàn)致病菌種為:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、在革蘭陽(yáng)性球菌中，常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌等。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用和不合理使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，革蘭陽(yáng)性菌所致的院內(nèi)感染不斷上升，且耐藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重［23］。而ICU成為耐藥最嚴(yán)重的科室［24］。

4 HICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

4.1 年齡 大于60歲的患者，感染率明顯增高，隨著年齡的增大，機(jī)體免疫力降低有關(guān)。性別方面未見(jiàn)明顯差異，但是在某些特殊類型的感染中，比如尿路感染，女性風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性。

4.2 意識(shí)障礙 入住神經(jīng)監(jiān)護(hù)室的患者，大多伴有意識(shí)障礙，其咳嗽反射減弱或消失，甚出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸道分泌物排出不暢，從而形成墜積性肺炎。

4.3 住院時(shí)間 有研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間大于2周時(shí)，院內(nèi)感染率明顯增高［9］。

4.4 各種侵襲性操作 如深靜脈穿刺、留置尿管、吸痰、氣管插管、胃管保留、氣管切開(kāi)等均可損傷組織黏膜，破壞機(jī)體的防御能力，降低局部抵抗力，為病原菌的入侵打開(kāi)通路。

4.5 合并其他基礎(chǔ)疾病 尤其是糖尿病的患者，重癥腦血管疾病患者，由于應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌紊亂，內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌增多，從而對(duì)抗胰島素作用，引起血糖升高，這種現(xiàn)象在既往患有糖尿病的患者身上更為嚴(yán)重，長(zhǎng)期血糖升高的患者抵抗力明顯下降，更易導(dǎo)致院內(nèi)感染。

4.6 吸煙史 既往患有呼吸系統(tǒng)疾病病史，均能增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。

4.7 應(yīng)用H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑等抗酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可導(dǎo)致胃內(nèi)定植菌移位，也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一。

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