尹 熙 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院胸心外科，湖北 荊州 434020)

長(zhǎng)時(shí)間人工氣道后狹窄段氣管切除的圍手術(shù)期護(hù)理

尹 熙 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院胸心外科，湖北 荊州 434020)

目的：總結(jié)因長(zhǎng)時(shí)間氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)插管的外套管導(dǎo)致氣管狹窄行狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)的護(hù)理措施，探討長(zhǎng)時(shí)間使用人工氣管氣管狹窄發(fā)生的預(yù)防措施。方法：氣管狹窄后行狹窄段切除對(duì)端吻合5例，做好患者術(shù)前心理護(hù)理，積極配合手術(shù)；術(shù)后指導(dǎo)患者取正確的體位；密切觀(guān)察患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度等，做好心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理；結(jié)果：5例患者中，治愈4例，1例因明顯瘢痕體質(zhì)手術(shù)后切口部位又形成瘢痕狹窄，在纖維支氣管鏡下行支架植入術(shù)痊愈出院。結(jié)論：有效、合理的護(hù)理是手術(shù)獲得預(yù)期效果的重要保證。

人工氣道；氣管狹窄；氣管切除；圍手術(shù)期；護(hù)理

長(zhǎng)時(shí)間氣管插管或氣管切開(kāi)因氣管套管摩擦、損傷、壓迫等引起氣管黏膜缺血壞死，肉芽腫或瘢痕形成阻塞氣道，是臨床上常見(jiàn)的長(zhǎng)時(shí)間建立人工氣管引起的并發(fā)癥之一；臨床表現(xiàn)為引起呼吸不暢、活動(dòng)時(shí)氣短，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣喘，呼吸困難缺氧，危及患者生命。氣管插管引起的氣管狹窄首選治療方法為手術(shù)切除狹窄段和氣管重建，因氣管本身包括其周?chē)M織都含有大量纖維組織，血運(yùn)較差，彈性低下，因此，圍手術(shù)期的治療護(hù)理尤為重要。

1 臨床資料

在施行手術(shù)切除狹窄氣管段的5例病人中，因腦外傷行氣管切開(kāi)1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例。使用人工氣管1～2個(gè)月，年齡32～50歲，其中男4例，女1例，病程3～6個(gè)月，5例患者均為重度狹窄，行CT及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果示：氣管中下段明顯狹窄，纖維支氣管鏡不能通過(guò)。5例患者均有明顯的呼吸困難，不能平臥，在給氧的情況下，血氧飽和度90%左右。

2 護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者因病程長(zhǎng)，住院時(shí)間久，且伴有進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重缺氧等癥狀，往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、預(yù)感性悲哀[1]825等心理。對(duì)此，護(hù)理人員要多與家屬溝通交流，加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，主動(dòng)關(guān)心安慰體貼患者，從心理上減輕患者的負(fù)性情緒；同時(shí)以圖譜或者CT檢查結(jié)果向患者講解此類(lèi)疾病的解剖相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)的目的、方法，術(shù)后恢復(fù)情況，使患者從精神上樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受配合手術(shù)。

2.1.2一般護(hù)理 協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。做好術(shù)前健康知識(shí)指導(dǎo)，正確指導(dǎo)患者有效呼吸；訓(xùn)練患者在下頜固定下進(jìn)行有效咳嗽和進(jìn)食；指導(dǎo)患者練習(xí)適應(yīng)術(shù)后采取的體位：頭頸屈曲含胸體位，每天練習(xí)2次，練習(xí)時(shí)間以患者能耐受為宜。

2.1.3術(shù)前病情觀(guān)察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，尤其是要加?qiáng)觀(guān)察患者的呼吸狀態(tài)的變化，防止因氣道急性梗阻或者痰液堵塞呼吸道而引起窒息，加重患者缺氧癥狀，加重患者的病情，影響預(yù)后。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，由于全身麻醉氣管插管及手術(shù)導(dǎo)致組織反應(yīng)性充血腫脹，術(shù)后72h內(nèi)患者更易發(fā)生呼吸道梗阻、窒息，因此應(yīng)特別注意患者呼吸道的管理。術(shù)后帶氣管插管回病房者，注意妥善固定氣管插管(雙固定：膠布固定+襯帶固定)，做好呼吸機(jī)的管理，調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)，支撐好呼吸機(jī)管道，防止人工氣管的牽拉再次損傷氣管黏膜，在病情允許的情況下，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。及時(shí)清理呼吸道的分泌物，未帶氣管插管者及時(shí)清理口腔、鼻腔的分泌物，以防誤吸。吸痰時(shí)選擇合適的吸痰管，動(dòng)作輕柔迅速，注意掌握吸痰管插入的深度和抽吸的頻率，以免刺激患者引起患者頭部擺動(dòng)，導(dǎo)致下頜和前胸皮膚縫線(xiàn)的移位或縫線(xiàn)斷開(kāi)。拔除氣管插管后注意保持病室適宜的溫度、濕度，給予霧化吸入及胸部體療每日2次或者3次，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，防止痰液粘稠形成痰痂阻塞支氣管。

2.2.2體位護(hù)理 術(shù)后墊高患者頭部，盡量將患者置于頭頸屈曲含胸體位：將下頜和胸部皮膚縫吊，使頸部固定于前屈位15～30°[1]826，減輕傷口壓力，促進(jìn)傷口愈合；告知患者術(shù)后避免頸部突發(fā)性后仰，看東西只能平視。

2.2.3常規(guī)護(hù)理 術(shù)后行心電圖、呼吸、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，做好傷口引流管及其他管道的護(hù)理，保持傷口敷料清潔干燥，做好基礎(chǔ)護(hù)理特別是口腔護(hù)理，做好進(jìn)食時(shí)的護(hù)理，防止病人在頭頸屈曲的情況下進(jìn)食引起嗆咳、誤吸。

2.2.4并發(fā)癥的觀(guān)察 術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、皮下血腫、喉返神經(jīng)損傷、氣管食管瘺、吻合口崩裂、感染等，遠(yuǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥有可能再次氣管狹窄，因此術(shù)后要注意觀(guān)察病情，床邊備氣管切開(kāi)包，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好搶救處理。

2.2.5健康指導(dǎo) 術(shù)后告知患者頸部避免突發(fā)的劇烈活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不能抬頭望天看月亮或類(lèi)似的動(dòng)作，看東西只能平視。術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，尤其是要避免頸部過(guò)多的后仰活動(dòng)。預(yù)防感冒咳嗽，注意防寒保暖，盡量避免到公共場(chǎng)所。

3 討 論

3.1長(zhǎng)時(shí)間建立人工氣管后引起氣管狹窄的原因

患者在使用人工氣道存在躁動(dòng)或頻繁抽搐、咳嗽，氣管插管或氣管切開(kāi)套管管道頻繁摩擦氣管壁；與呼吸機(jī)相連的氣管插管或氣管切開(kāi)套管管道固定不當(dāng)，過(guò)度牽拉使管道位置不正，末端頂在氣管壁上摩擦刺激氣管壁；嚴(yán)重肺部感染時(shí)氣管粘膜充血水腫后肉芽組織增生；置入氣管插管或氣管切開(kāi)套管時(shí)動(dòng)作粗暴損傷氣管壁后形成瘢痕狹窄；氣管插管或氣管切開(kāi)管球囊充氣后壓力過(guò)大，壓迫氣管黏膜損傷愈合后形成瘢痕與狹窄；吸痰損傷；另外可能與患者瘢痕體質(zhì)有關(guān)。

3.2預(yù)防

對(duì)使用人工氣道的患者，做好鎮(zhèn)靜處理，盡量減少躁動(dòng)，調(diào)整氣管插管或氣管切開(kāi)套管正確位置并妥善固定，積極控制感染，吸痰或氣管切開(kāi)處換藥時(shí)手法準(zhǔn)確動(dòng)作輕柔，注意無(wú)菌操作，盡量縮短建立人工氣道的時(shí)間等。

[1]顧愷時(shí). 胸心外科手術(shù)學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.017

R473.6

A

1673-1409(2012)01-R033-02

2011 11 29

尹熙(1975)，女，湖北荊州人，主管護(hù)師，主要從事胸心外科臨床護(hù)理工作。