楊 華，曾昭君，陸秀澤，張獻(xiàn)毅，王傳嘉，唐海靜

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科，貴州凱里 556000)

殘余膽囊結(jié)石發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，目前殘余膽囊結(jié)石發(fā)病率有所上升：一是隨著影像學(xué)診斷技術(shù)迅速發(fā)展及外科醫(yī)生對肝膽結(jié)石疾病的認(rèn)識，殘余膽囊結(jié)石的診斷率隨之提高；二是開腹膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用以及小切口開腹膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的普及，殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生率有所增加。殘余膽囊結(jié)石由于需要行再次手術(shù)給患者心理上帶來很大壓力，同時患者要承受再次手術(shù)的痛苦?，F(xiàn)收集本院2000年8月至2010年8月收治的24例殘余膽囊結(jié)石手術(shù)治療病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2000年8月至2010年8月收治的殘余膽囊結(jié)石手術(shù)治療患者24例，男9例，女15例；年齡25～68歲，平均53.5歲。發(fā)現(xiàn)殘余膽囊結(jié)石時間距第1次手術(shù)后2個月至8年，平均3年。首次手術(shù)施行開腹膽囊切除術(shù)17例(70.8%)，小切口開腹膽囊切除術(shù)2例(8.3%)，LC 5例(20.8%)；急診手術(shù)15例(62.5%)，擇期手術(shù)9例(37.5%)。臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛24例(100.0%)，寒戰(zhàn)發(fā)熱8例(33.3%)，黃疸3例(12.5%)；右上腹壓痛16例(66.7%)，劍突下壓痛8例(33.3%)，墨菲氏征陽性13例(54.2%)，右肝區(qū)叩痛5例(20.8%)。影像學(xué)檢查陽性：B超檢查16例(66.7%)，核磁共振膽胰管造影(MRCP)7例(29.2%)，CT檢查1例(4.2%)。

1.2方法 單純殘余膽囊切除20例，殘余膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石及T管引流4例。

2 結(jié) 果

施行單純殘余膽囊切除治療20例 (83.3%)，殘余膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石及T管引流治療4例(16.7%)。再次手術(shù)所見膽囊管殘余結(jié)石在膽囊窩處18例(75%)，位于肝門處6例(25%)，殘余膽囊管長度0.5～<1 cm 9例(37.5%)，1.0～2.0 cm 12例(50%)，>2.0 cm 3例(12.5%)；膽囊管繞過肝總管后方從左側(cè)與肝總管匯合變異3例(12.5%)，膽囊管與肝總管平行在十二指腸后匯合1例(4.2%)，Mirizzi綜合征1例(4.2%)，24例(100%)均與肝臟表面致密粘連，并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石4例(16.7%)，膽總管直徑不同程度擴(kuò)張約1.5～2.5 cm。合并膿性膽汁2例(8.3%)。本組患者均于手術(shù)后順利恢復(fù)，術(shù)后癥狀消失，治愈出院。隨訪時間6個月至7年，20例獲隨訪，19例癥狀消失，無任何不適，1例偶有右上腹不適，無發(fā)熱、黃疸。

3 討 論

殘余膽囊結(jié)石為膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥之一，系指膽囊切除術(shù)后因膽囊頸管殘留過長形成小膽囊并發(fā)結(jié)石[1]，結(jié)石可以為首次手術(shù)中遺留，也可是再生結(jié)石。如果結(jié)石進(jìn)入膽總管則形成繼發(fā)膽總管結(jié)石(本組有4例)。殘余膽囊結(jié)石形成主要與第一次手術(shù)有密切關(guān)系，首次手術(shù)疏忽，取石不凈是結(jié)石殘留的重要原因，在未確診前常統(tǒng)稱為膽囊術(shù)后綜合征。殘余膽囊結(jié)石保守治療效果差，即使改善了癥狀，也不能去除病灶，殘余膽囊雖然不大，但經(jīng)常引發(fā)較劇烈的絞痛，其臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至可以發(fā)生惡變[2]，故確診后應(yīng)積極手術(shù)治療。

在擇期膽囊切除手術(shù)患者中，膽囊管的解剖變異是造成殘余膽囊結(jié)石的一個重要原因，李軍堯等[3]報道，有膽囊管解剖變異者可占行膽囊切除術(shù)后發(fā)生殘余膽囊結(jié)石的10.6%，其中膽囊管和肝總管并行者為47.4%，膽囊管匯入異常者為19.3%，膽囊管粗大者為14.0%，這些解剖變異可影響手術(shù)操作者的判斷。本組4例中，3例膽囊管繞過肝總管后方呈螺旋狀與肝總管后方左側(cè)匯入肝總管，1例是膽囊管與肝總管在十二指腸后方匯入肝總管。膽囊管變異情況下,如果手術(shù)操作者缺乏經(jīng)驗，殘留了過長膽囊管是術(shù)后殘余膽囊結(jié)石形成的重要原因。

殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生與第1次手術(shù)有關(guān)，本組病例中15例(62.5%)第1次手術(shù)系急診手術(shù)，急診手術(shù)中由于膽囊三角組織處于急性炎癥期，水腫粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)分辨困難、組織脆性大、不易止血及手術(shù)視野不清楚等原因。術(shù)者為避免膽道損傷通常采取保守態(tài)度，即避開膽囊管與膽總管匯合點切斷膽囊管(本組第2次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管超過2 cm 3例)，從而埋下了殘余膽囊結(jié)石發(fā)生的隱患。在急診手術(shù)中如果患者情況較差，麻醉效果不佳，解剖不清楚，術(shù)野區(qū)滲出較多情況下，采取膽囊大部切除是確?；颊甙踩?，但這也是引起殘余膽囊結(jié)石發(fā)生的原因。因此，強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)要慎重使用，盡可能爭取擇期手術(shù)。

行LC殘余膽囊并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2.8%[4]，過長的炎癥及畸形的膽囊管殘留是LC術(shù)后殘留膽囊結(jié)石的主要原因[5]。本組有5例(20.8%)患者行LC后1～5年，發(fā)現(xiàn)殘余膽囊結(jié)石，其中1例合并Mirizzi綜合征。LC采用的是電視腹腔鏡技術(shù)，顯示的是二位平面圖像，且缺乏開腹手術(shù)觸覺感受，如果患者膽囊三角結(jié)構(gòu)不清或者解剖變異，術(shù)者片面追求LC成功率，沒有把握好LC的適應(yīng)證，在手術(shù)困難時也沒有勇敢的選擇中轉(zhuǎn)開腹，?？蓪?dǎo)致膽囊頸管殘余過長或者膽囊管殘余結(jié)石的發(fā)生，甚至造成醫(yī)源性膽管損傷。

本組2例擇期小切口手術(shù)患者，手術(shù)過程順利，但術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛，3年后確診為殘余膽囊結(jié)石。手術(shù)醫(yī)生急診手術(shù)時，膽囊頸管殘留過長取石不凈；擇期手術(shù)時對變異膽囊管識別能力不足，導(dǎo)致變異膽囊管殘留過長，是殘余膽囊結(jié)石形成的重要原因。本組病例中有1例患者為平行膽囊管變異，術(shù)后3個月出現(xiàn)黃疸再次住院，診斷為膽總管結(jié)石，行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)平行膽囊管長度約3 cm，內(nèi)有結(jié)石2枚(最大直徑約0.8 cm)并合并有繼發(fā)性膽總管結(jié)石1枚(直徑約1 cm)，考慮術(shù)中膽囊管變異未發(fā)現(xiàn)，結(jié)石未取盡，教訓(xùn)深刻。此類殘余膽囊結(jié)石的發(fā)生與術(shù)者技術(shù)水平和過分自信有著密切的關(guān)系。特別是缺乏經(jīng)驗或技術(shù)欠熟練的年輕醫(yī)生，過于的相信和依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，而忽視術(shù)中探查的重要性，常滿足于切除膽囊后就結(jié)束手術(shù)。

殘余膽囊結(jié)石確診不易，因此臨床上常診斷為膽囊術(shù)后綜合征，當(dāng)患者有膽囊切除術(shù)史，出現(xiàn)右上腹或上腹絞痛，右肩背部放射痛，甚至發(fā)熱、黃疸時應(yīng)考慮殘余膽囊結(jié)石的可能[6]。診斷除了依據(jù)患者病史、臨床癥狀、體征，還要合理的選用影像學(xué)檢查。本組有16例經(jīng)B超確診，若是1次B超不易發(fā)現(xiàn)，可多次復(fù)查，不應(yīng)隨便否定。MRCP對膽囊管解剖變異的診斷有價值及臨床意義[7]，對此類病例確診率較高，本組有7例經(jīng)此診斷。CT陽性率較B超低，本組僅有1例是CT發(fā)現(xiàn)。此外經(jīng)纖維十二指腸鏡檢查，逆行胰膽管造影(ERCP)也可診斷，缺點是該檢查方法為有創(chuàng)檢查，存在一定手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，且費用昂貴，不宜作為常規(guī)檢查。

本文認(rèn)為，殘余膽囊結(jié)石再次手術(shù)時術(shù)者應(yīng)充分估計手術(shù)難度，除肝臟面廣泛粘連外，往往因十二指腸韌帶疤痕收縮，使得結(jié)石縮向肝門。應(yīng)經(jīng)肝臟面內(nèi)外向內(nèi)分離，并以手指觸摸膽囊管殘株結(jié)石。需區(qū)別結(jié)石和瘢痕及異常血管，必要時穿刺。由于殘株膽囊體積小，纖維化重，常深陷在肝臟內(nèi)，尤其是充滿結(jié)石時，不易被鉗夾牽拉暴露。所以應(yīng)該良好顯露手術(shù)視野，仔細(xì)分離粘連，仔細(xì)地解剖膽囊三角，提高對膽囊管變異的識別能力，明確膽囊管與膽總管、肝總管匯合處關(guān)系后再行殘余膽囊切除。當(dāng)難以明確上述關(guān)系、分離困難時，可進(jìn)行膽總管切開探查，找到膽囊管開口，插入金屬條，在其引導(dǎo)下，分離殘余膽囊并將其切除，作者認(rèn)為殘余膽囊較小時可快速一定量注入生理鹽水讓其膨脹顯示殘余膽囊再切除的方法是可行的。本組24例中，20例作殘余膽囊切除，另4例行殘余膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石及T管引流，術(shù)中見膽總管結(jié)石為繼發(fā)結(jié)石。對于LC后的殘余膽囊結(jié)石病例，可以將殘留的鈦夾作為標(biāo)志物尋找殘余膽囊管，有條件的還可行術(shù)中膽道造影[8]，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果。本組24例手術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院?？傊?，手術(shù)切除殘余膽囊為目前治療殘余膽囊結(jié)石最有效的方法。

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