段 鈞，譚婷丹

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院兒科 408200)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)，是氣道的一種慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病，氣道高反應(yīng)性(airway hyperresponsiveness，AHR)是哮喘的重要特征[1]。咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma，CVA)是哮喘的一種特殊類型，是引起兒童慢性咳嗽的主要病因之一[2]。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高。為進一步提高臨床醫(yī)師對該病的認識，減少誤診，現(xiàn)將本院2009年1月至2011年6月收治的17例小兒CVA的臨床資料進行回顧性分析，以此探討CVA的臨床特點和診治要點，提高基層醫(yī)院對此病的診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2009年1月至2011年6月收治的17例CVA患兒，男10例，女7例；年齡3～13歲，平均7.8歲。從發(fā)病到確診時間為2～15個月。全部病例在確診前均反復(fù)使用過抗生素，止咳及祛痰等治療。過敏史：有家族過敏史8例，有個人過敏史10例；分別為過敏性蕁麻疹6例，藥物過敏6例，食物(魚蝦、海鮮)過敏7例，慢性濕疹3例，過敏性鼻炎2例。(1)臨床表現(xiàn)：17例患兒均表現(xiàn)為慢性咳嗽，以干咳為主15例(88.2%)，咳嗽伴咳痰2例(11.8%)；刺激性咳嗽7例(41.2%)，陣發(fā)性咳嗽10例(58.8%)。發(fā)病季節(jié)以春季發(fā)作為主7例(41.2%)，夏季發(fā)作為主3例(17.6%)，秋季發(fā)作為主3例(17.6%)，冬季發(fā)作為主4例(23.5%)。發(fā)作特點以夜間發(fā)作為主6例(35.3%)，清晨發(fā)作為主3例(17.6%)，常年全日干咳8例(47.1%)。17例(100%)患兒運動后均出現(xiàn)咳嗽加重。伴胸悶、氣急5例(29.4%)，均為年長兒，夜間感胸悶、氣急、睡眠不適易醒，嚴(yán)重者不能平臥。7例(41.2%)患兒咽部充血和(或)扁桃體Ⅰ～Ⅱ度充血腫大，5例(29.4%)患兒咽部淋巴濾泡增生，2例(11.8%)患兒肺部少許痰鳴音或呼吸音粗糙，其余3例患兒無明顯體征。(2)輔助檢查：胸部X線片檢查結(jié)果示6例雙肺紋理增粗，5例肺門陰影增濃；血常規(guī)檢查結(jié)果示7例血白細胞計數(shù)增高，4例血嗜酸性粒細胞計數(shù)增高；皮膚變應(yīng)原點刺試驗結(jié)果示15例(88.2%)呈陽性反應(yīng)，其中1例(5.9%)為2種以上變應(yīng)原陽性，主要為粉塵、螨、海蟹、芒果、雞蛋、香菇、牛奶、海蝦、花生。(3)誤診疾?。罕窘M病例確診前曾被誤診為支氣管炎5例，反復(fù)上呼吸道感染9例，支原體肺炎2例，百日咳1例。

1.2方法 17例患兒確診后均采用糖皮質(zhì)激素(必可酮、輔舒酮)和β2受體激動劑(沙丁胺醇氣霧劑)或舒利迭粉劑吸入治療。伴有細菌感染者加用抗生素?？人暂^重者口服或靜脈滴注止咳藥治療，夜間咳嗽明顯者唾前加用丙卡特羅?？瓜委燂@效后糖皮質(zhì)激素逐漸減量直至最低維持量。

2 結(jié) 果

17例CVA患兒經(jīng)過支氣管哮喘的治療原則規(guī)范治療后，10例患兒7 d后癥狀體征消失，6例患兒14 d后癥狀體征消失，1例患兒21 d后癥狀體征消失。

3 討 論

CVA是由多種炎癥細胞參與的一種慢性氣道非特異性炎癥[3]，也是引起兒童慢性咳嗽最常見的原因之一，其發(fā)病率約占兒童慢性咳嗽的32%[4]。據(jù)全國兒科哮喘防治協(xié)作組調(diào)查資料顯示，在0～15歲兒童中，CVA發(fā)病率為0.18%[5]。

由于該病缺乏喘息、哮鳴音等典型哮喘癥狀體征，基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員又對CVA的發(fā)病機制、臨床特點和診斷要點認識不足，且往往沒有條件進行支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗，容易造成CAV的誤診漏診。

為了減少CVA的誤診，本研究建議對CVA應(yīng)注意以下診斷要點：(1)臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，詳細了解病史，尤其是仔細詢問患兒咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生規(guī)律以及誘發(fā)因素和個人及家族成員過敏史等情況。對于長期(>1個月)診治無效的慢性咳嗽患兒，尤其是其咳嗽癥狀具有“日輕夜重”，運動、遇冷空氣后加重，應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)咳藥物治療效果不佳，有個人或家族過敏史的患兒，應(yīng)拓寬思路，考慮CVA的可能性。CVA存在AHR增高或呼氣流量的變異率異常，肺通氣功能和AHR檢查是診斷的關(guān)鍵方法[3]。因此應(yīng)及時進行肺功能試驗檢查，最常見的檢查有支氣管激發(fā)試驗、峰值呼氣流速(PEF)或支氣管舒張試驗，如有1項呈陽性結(jié)果，并能排除其他引起胸悶、咳嗽的疾病方可作出診斷[6]。如患兒無法配合檢查或不具備檢查設(shè)備，可采用糖皮質(zhì)激素進行診斷性治療。但對治療有效者需除外非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎(NAEB)，才可診斷CVA。如果診斷性治療(14 d以上)無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進一步檢查診治，以免延誤病情。支氣管舒張劑是治療CVA緩解咳嗽癥狀的有效藥物，而對其他患有慢性咳嗽癥狀的疾病通常無效，所以，對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)也是鑒別診斷的重要手段之一[7]。(2)在診斷CVA時應(yīng)注意與其他可致慢性咳嗽的疾病進行鑒別，如嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物性咳嗽和變應(yīng)性咳嗽(AC)等[7]。尤其是EB也是慢性咳嗽的常見原因之一，其臨床表現(xiàn)也缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰脫落細胞學(xué)檢查，其AHR檢測陰性是與CVA進行鑒別的要點[8]。此外，對于血白細胞計數(shù)增高、血清支原體抗體陽性、ESR增高、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗陽性的CAV患者，要仔細排除肺炎、結(jié)核，不能草率診斷為肺炎、結(jié)核，以免誤診。

近年來研究顯示，CAV與肺炎支原體(MP)感染有密切關(guān)系，MP感染后可通過多種途徑誘導(dǎo)CVA的發(fā)生、發(fā)展[9-11]。而大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能有效清除反復(fù)感染并在肺上皮細胞潛伏繁殖的MP，切斷MP引起的肺部及整個機體持續(xù)的炎癥反應(yīng)，可減輕MP導(dǎo)致的AHR。因此，有學(xué)者認為，使用抗生素早期干預(yù)，有利于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。

CAV是由多種炎癥細胞參與的一種慢性氣道非特異性炎癥[7]。白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，它能誘發(fā)哮喘患兒平滑肌痙攣、血流改變、血漿滲出、黏液分泌和炎癥細胞活化，在哮喘炎癥過程中占重要地位，其中LTC4和LTD4的支氣管收縮作用是組胺的1 000倍[12]。孟魯司特是有效的選擇性LTD4受體拮抗劑，能預(yù)防和抑制白三烯所致血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣，能抑制變應(yīng)原激發(fā)的AHR。有研究顯示，利用孟魯司特鈉等白三烯受體拮抗劑治療兒童CVA，在有效率、咳嗽緩解時間、復(fù)發(fā)率與吸入糖皮質(zhì)激素相當(dāng)，二者聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，可減少吸入糖皮質(zhì)激素的用量，從而減少吸入糖皮質(zhì)激素潛在的不良反應(yīng)[13-15]。另外，白三烯受體拮抗劑與β受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用能有效控制CVA的咳嗽癥狀，并能顯著降低CVA的短期復(fù)發(fā)率[15]。因孟魯司特鈉價格較貴，目前在基層醫(yī)院應(yīng)用受到局限。

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