王鏡茹，程 紅 俞海虹，周小華

(湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校實(shí)驗(yàn)中心，湖北 荊州 434000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償研究進(jìn)展

王鏡茹，程 紅 俞海虹，周小華

(湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校實(shí)驗(yàn)中心，湖北 荊州 434000)

完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，是保障新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的核心。各地的籌資水平都在不斷調(diào)整，許多地方在補(bǔ)償方案的調(diào)整中存在很大的盲目性，缺乏科學(xué)的測(cè)算方法指導(dǎo)，是各地目前在新農(nóng)合制度運(yùn)行中普遍存在的困惑。為此近些年許多學(xué)者致力于補(bǔ)償方案的研究，綜述了新農(nóng)合補(bǔ)償方案研究的最新進(jìn)展。

農(nóng)村；合作醫(yī)療；補(bǔ)償模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一并構(gòu)成了我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保障體系的三大核心內(nèi)容，對(duì)于我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)具有重大意義。從2003年試點(diǎn)到全國(guó)的逐步鋪開(kāi)，在短短的幾年時(shí)間里迅速發(fā)展，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)基本覆蓋所有農(nóng)村居民的目標(biāo)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的年度公報(bào)，從2008年開(kāi)始全國(guó)的新農(nóng)合參合率已維持在90%以上，2010年底為96.3%，為保障農(nóng)村居民的健康發(fā)揮了重要作用。對(duì)新農(nóng)合制度的研究也從開(kāi)始試點(diǎn)時(shí)關(guān)注農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的知曉率、有效需求、參合率、支付意愿和參合率的影響因素分析等轉(zhuǎn)向目前對(duì)新農(nóng)合制度的保障能力、運(yùn)行效率、費(fèi)用控制、補(bǔ)償方案研究及公平性等方面的研究，研究視角已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展問(wèn)題。筆者從新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的微觀基礎(chǔ)出發(fā)，將新農(nóng)合補(bǔ)償方案研究進(jìn)展做如下綜述。

1 補(bǔ)償模式

補(bǔ)償模式是指通過(guò)各級(jí)政府和個(gè)人籌集來(lái)的合作醫(yī)療基金用于補(bǔ)償農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的范圍和方式。對(duì)于補(bǔ)償?shù)姆秶饕譃椋横槍?duì)大病的住院補(bǔ)償和針對(duì)小病的門(mén)診補(bǔ)償，即通常所說(shuō)的“保大”與“保小”，另外有些地區(qū)設(shè)置的家庭賬戶也主要用于個(gè)人門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償，可以廣義的認(rèn)為是門(mén)診補(bǔ)償。全國(guó)各地的實(shí)踐情況并不統(tǒng)一，有人認(rèn)為建立合作醫(yī)療的目的就是解決農(nóng)民因病致貧、返貧問(wèn)題，而門(mén)診費(fèi)用的發(fā)生不會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧，所以應(yīng)該“保大”。更多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該是兩者結(jié)合，之后再逐步過(guò)渡到“保大”模式。胡善聯(lián)[1]2007年報(bào)告了全國(guó)有15.6%的縣實(shí)行住院統(tǒng)籌模式，84.4%的縣實(shí)行住院與門(mén)診兼顧的方式?！氨４蟆毖a(bǔ)償模式和“保大”加“保小”的模式都不同程度的體現(xiàn)了“大病統(tǒng)籌為主”的指導(dǎo)思想。并且許多調(diào)查研究均顯示設(shè)有門(mén)診家庭賬戶的地區(qū)其基金沉淀嚴(yán)重，影響了基金的有效運(yùn)行，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該取消家庭賬戶的模式，這也體現(xiàn)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)的理念。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)補(bǔ)償模式的爭(zhēng)論主要集中在是“保大”和“保小”的側(cè)重方面，而不是單純的非此即彼。

大病的住院補(bǔ)償，補(bǔ)助大額醫(yī)療住院費(fèi)用，有利于提高農(nóng)民抵抗重大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，但是會(huì)造成農(nóng)民受益面變窄，如果不兼顧小病，農(nóng)民則有可能會(huì)因小病延誤而拖成大病，使因病致貧的比重變大[2]。方黎明等[3]指出，農(nóng)民患大病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于門(mén)診小病，所以大多數(shù)農(nóng)民會(huì)使用門(mén)診服務(wù)。如果不兼顧門(mén)診小病，絕大多數(shù)農(nóng)民就不會(huì)享受到新農(nóng)合制度所帶來(lái)的實(shí)惠，逐漸會(huì)降低新農(nóng)合在農(nóng)民心中的吸引力。所以補(bǔ)償門(mén)診小病有利于擴(kuò)大受益面，提高新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。王靖元等也認(rèn)為只保大病風(fēng)險(xiǎn)，而不顧及門(mén)診小病，那么受益面會(huì)大大降低，造成參合率急劇下降[4]。但劉啟棟[5]、吳明等[6]認(rèn)為門(mén)診補(bǔ)償會(huì)分散大病補(bǔ)償基金的保障能力，從而弱化合作醫(yī)療幫助“大病”患者的參合家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)，降低緩解因病返貧的效果。于寶榮等研究顯示對(duì)于不同收入水平的參合農(nóng)民在對(duì)門(mén)診的利用上沒(méi)有差異，補(bǔ)償門(mén)診還可以體現(xiàn)公平性[7]。周海沙等認(rèn)為補(bǔ)償門(mén)診還會(huì)增加“新農(nóng)合”的管理成本[8]。孫曉云[9]、易紅梅[10]等的研究表明，實(shí)行新農(nóng)合后對(duì)農(nóng)民的災(zāi)難性衛(wèi)生支持的緩解能力很弱，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)大病的費(fèi)用分擔(dān)，弱化門(mén)診補(bǔ)償。楊立雄等[11]也認(rèn)為在目前籌資水平較低的狀況下，若不能用有限的基金來(lái)對(duì)造成農(nóng)民因病致貧的重要原因的大病住院進(jìn)行有效的補(bǔ)償?shù)脑?，最終必將導(dǎo)致新農(nóng)合參合率下降、基金萎縮，所以應(yīng)堅(jiān)持以保大為主保小為輔的補(bǔ)償方案。衛(wèi)生部新農(nóng)合專家組建議，應(yīng)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主門(mén)診兼顧的補(bǔ)償模式，增強(qiáng)合作醫(yī)療抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2 補(bǔ)償水平

補(bǔ)償水平可用參合農(nóng)民門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償額占其總醫(yī)療費(fèi)用支出的比重來(lái)表示，其內(nèi)容包括起付線、封頂線及補(bǔ)償比的確定[12]。我國(guó)目前新農(nóng)合補(bǔ)償水平的確定表現(xiàn)出較大的隨意性和盲目性，不同地區(qū)在相同籌資水平下補(bǔ)償方案差別很大，同一地區(qū)在不同年份的補(bǔ)償方案也經(jīng)常出現(xiàn)大幅變化，這樣直接導(dǎo)致新農(nóng)合基金要么結(jié)余大，要么出現(xiàn)虧空[13-15]。

補(bǔ)償水平的測(cè)算與調(diào)整要圍繞著“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，解決因病致貧，收支平衡”新農(nóng)合的三大政策目標(biāo)來(lái)進(jìn)行。姜曉朋等人用就醫(yī)經(jīng)濟(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度來(lái)測(cè)量就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)[16]，被學(xué)者們所接受。章濱云等人采用因病致貧的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)臨界線(指一般人群患病就醫(yī)支付多少金額的醫(yī)療費(fèi)用就淪為貧困人群)來(lái)測(cè)量因病致貧情況[17]，用因病致貧普遍程度和嚴(yán)重程度的改變來(lái)比較新農(nóng)合補(bǔ)償方案[18]。收支平衡則需考慮籌資總額、估計(jì)補(bǔ)償總額、風(fēng)險(xiǎn)基金及管理費(fèi)用[13]。有學(xué)者從實(shí)踐角度進(jìn)行了大量研究潘傳旭[19]、李良軍[20]等利用1987年中美聯(lián)合在四川開(kāi)展的農(nóng)村健康保險(xiǎn)的研究結(jié)果，總結(jié)出補(bǔ)償比在20%到30%時(shí)對(duì)就醫(yī)行為有正向刺激作用，低于20%基本沒(méi)有刺激作用，建議可將20%作為補(bǔ)償比測(cè)算的起點(diǎn)。此研究的結(jié)果為以后的補(bǔ)償方案研究提供了寶貴的資料。陳列平[21]、傅衛(wèi)[22]等人參考了上述研究結(jié)果，研究了合作醫(yī)療籌資與補(bǔ)償?shù)钠胶鉁y(cè)算，介紹了一種合作醫(yī)療補(bǔ)償比的具體測(cè)算方法。

馬安寧等[23]研究了風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，提出兩級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的概念，超過(guò)基本風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的部分才給予足額報(bào)銷，與起付線的設(shè)置有同等的意義，為研究提供了新的思路。董有方等[24]通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基線數(shù)據(jù)，估算出當(dāng)年參合農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求，分別前瞻性模擬評(píng)價(jià)所設(shè)置的不同補(bǔ)償方案來(lái)指導(dǎo)決策。成昌惠等[25]根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)藥費(fèi)調(diào)查的數(shù)據(jù)，按照“收支平衡”的原則，建立了一個(gè)只對(duì)大病給予補(bǔ)償，小病不予補(bǔ)償?shù)钠鸨｜c(diǎn)、止保點(diǎn)、實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)暮献麽t(yī)療籌資測(cè)算模型，此模型在很多地方得到了廣泛應(yīng)用。

吳茵茵等[26]以Monte Carlo隨機(jī)模擬構(gòu)建人群仿真系統(tǒng)，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案策略進(jìn)行模擬測(cè)評(píng)。向前[27]用指數(shù)平滑法和自回歸移動(dòng)平均混合模型對(duì)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行擬合，預(yù)測(cè)了下一年的支出金額，為新農(nóng)合在確定補(bǔ)償水平下收支平衡方面提供了思路。崔欣[18]基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)，研制了一套基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案調(diào)整的思路，研究構(gòu)建了“就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)——因病致貧——人均籌資額——補(bǔ)償比例——補(bǔ)償效果”的動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)關(guān)系，明確了方案的調(diào)整可以具體來(lái)解決農(nóng)村居民的哪些疾病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。但由于在新農(nóng)合信息系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)庫(kù)變量信息不足，其模擬效果還有待提高。

上述研究對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償方案的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)有一定借鑒和指導(dǎo)意義。但現(xiàn)實(shí)中仍然可以發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償比例偏低、資金沉淀過(guò)多、農(nóng)民受益面過(guò)窄等問(wèn)題。因此，結(jié)合實(shí)際，深入研究新農(nóng)合補(bǔ)償現(xiàn)狀，探索出適應(yīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的補(bǔ)償方案，對(duì)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展十分必要。

[1]胡善聯(lián)，左延莉.中國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的建立：成績(jī)和挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007(11)：3-6.

[2]胡善聯(lián).新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究方向[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004(6)：9-10.

[3]方黎明，顧昕.突破自愿性困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J].中國(guó)農(nóng)村觀察，2006(4)：24-34.

[4]王靖元，邵高澤.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分割機(jī)制與補(bǔ)償比例[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25(7)：19-21.

[5]劉啟棟.認(rèn)同尷尬折射制度缺陷——漫談新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度缺陷及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005(5)：3-7.

[6]吳明，王延中.發(fā)展中的中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：34-39.

[7] Yu baorong，Meng qingyue，Charles C，et al. How does the new cooperative medical scheme influence health service utilization? A study in two provinces in rural China[J]. BMC Health services Research，2010，10：116.

[8]周海沙，李衛(wèi)平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際運(yùn)行中的問(wèn)題探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(5)：5-8.

[9] Sun xiaoyun，Jackson S，Carmichael G，et al. Catastrophic medical payment and financial protection in rural China： Evidence from the new cooperative medical scheme in Shandong province [J]. Health Econ， 2009，18：103-119.

[10] Yi hongmei，Zhang linxiu，Kim S，et al. Health insurance and catastrophic illness：A report on the new cooperative medical system in rural China[J]. Health Econ，2009，18：S119-S127.

[11]楊立雄，劉湘玲.對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中需要解決的幾個(gè)問(wèn)題[J].社會(huì)科學(xué)研究，2006(2)：112-118.

[12]盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：78.

[13]丁少群，李楨.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[M].廈門(mén)：廈門(mén)大學(xué)出版社，2007：189.

[14]羅遐.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21(1)：5-7.

[15] Zhang luying，Cheng xiaoming，Liu xiaoyun，et al.Balancing the funds in the new cooperative medical scheme in rural China： determinants and influencing factors in two provinces[J]. Int J Health Plann Mgmt，2010，25：96-118.

[16]姜曉朋，李鵬翔，吳延風(fēng)，等.農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)方案中居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量(Ⅱ) [J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2000，14(1)：15-18.

[17]章濱云，李鵬翔，羅力，等.農(nóng)村大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)方案中就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)臨界線研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2000，14(2)：11-13.

[18]崔欣.基于新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院補(bǔ)償方案調(diào)整測(cè)算技術(shù)研究及模擬[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2009： 43.

[19]潘傳旭，楊樹(shù)勤.醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)模型[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1987(10)：13.

[20]李良軍，楊樹(shù)勤，劉關(guān)鍵，等.醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比的測(cè)算[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1994(7)： 344- 346.

[21]陳烈平.一種合作醫(yī)療籌資與補(bǔ)償平衡點(diǎn)的測(cè)算方法[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1997，17(9)：9-11.

[22]傅衛(wèi)，范文勝，王祿生.合作醫(yī)療基金分配與補(bǔ)償比測(cè)算[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1998，17 (2)：43-45.

[23]馬安寧，管廷羨，陳寧珊.風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，1998， 15(4)：213-215.

[24]董有方，劉可.新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償方案的制定[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003 (11)：697-689.

[25]成昌惠，劉興柱，黃思桂，等.關(guān)于由起保點(diǎn)、止保點(diǎn)實(shí)行分段補(bǔ)償?shù)暮献麽t(yī)療籌資測(cè)算模型研究[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，1997，11(11)：6-8.

[26]吳茵茵，葉真，何寒青，等.Monte Carlo隨機(jī)模擬在合作醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用[J].中華流行病學(xué)雜志，2009，30(3)：290-293.

[27]向前.廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分析及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2009：71-78.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.031

R197.1

A

1673-1409(2012)06-R067-03

2012-04-05

王鏡茹(1982-)，女，四川通江人，護(hù)師，主要從事護(hù)理教學(xué)及農(nóng)村醫(yī)療保障研究。