何 武，陳東祥 李明忠，羅 飛 文 靜 孟 冰

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科， 湖北 荊州 434000) (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院病案室， 湖北 荊州 434000) (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急診科， 湖北 荊州 434000)

外傷性左側(cè)腹股溝斜疝并腸破裂1例分析

何 武，陳東祥 李明忠，羅 飛 文 靜 孟 冰

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科， 湖北 荊州 434000) (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院病案室， 湖北 荊州 434000) (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急診科， 湖北 荊州 434000)

外傷性腹股溝斜疝并腸破裂臨床并不常見，且易漏診和誤診。臨床上應(yīng)該仔細觀察病情變化，正確分析輔助檢查結(jié)果，不過分依賴某項檢查。腹部診斷性穿刺(DPP)、X線檢查陰性結(jié)果不能作為否定的依據(jù)，必要時短期內(nèi)反復(fù)檢查。一旦明確診斷，以急診手術(shù)為主。手術(shù)重點是對腸破裂、疝和腹腔感染的處理，腸破裂的處理要放在首位。

腹股溝斜疝；腸破裂；診斷；手術(shù)

腹外疝是由于腹壁局部缺損或先天性薄弱，腹腔壓力和腹壁張力抗衡失調(diào)，腹腔內(nèi)容物經(jīng)過此區(qū)域向外突出而形成。疝位于腹壁下動脈外側(cè)、腹股溝韌帶前方者為斜疝。腹股溝疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，其次為大網(wǎng)膜[1]。腹股溝斜疝嵌頓時間久、疝環(huán)卡壓嚴重或由于外力擠壓等可致腸管血運障礙而并發(fā)腸破裂。外傷性腹股溝斜疝并腸破裂臨床少見，且易誤診，其診治有賴于手術(shù)探查。本院于2011年11月收治1例外傷性左側(cè)腹股溝斜疝并腸破裂患者，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 臨床資料

患者：男，61歲。因“車禍致下腹部及頜面部外傷1h”入院。于2011年11月8日16∶30時入我科，患者1h前騎電動車與另一行駛摩托車者相撞摔倒，具體著力部位及受力方式不詳，傷后即感下腹部、左側(cè)腹股溝區(qū)及右下頜部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，伴右下頜部傷口活動性出血，無昏迷史，無惡心嘔吐、無胸痛、無呼吸困難，院外未做特殊治療，急診入院，門診行頭顱及盆腔CT檢查后以“頭面部、下腹部外傷”收住院。既往有左腹股溝斜疝病史1年，一直未做特殊治療，10年前行闌尾切除術(shù)，有血吸蟲病病史，否認其他病史。查體：T 36.6℃、P 84次/min、R 20次/min、BP 120/74mmHg，頸軟，神清，查體合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，GCS評分15分；右下頜處見一長約5cm傷口，深及頜骨、活動性出血，右面部見多處皮膚挫傷；胸廓無畸形，心肺未聞及異常；腹部平坦，腹肌緊張，下腹部壓痛及反跳痛陽性，肝脾肋下未及，肝脾區(qū)叩擊痛陰性，腹水征陰性，腸鳴音弱；左腹股溝區(qū)見約6.5cm×5.0cm的包塊，表面青紫，壓痛明顯；雙側(cè)陰囊及睪丸無異常；四肢活動可。門診顱腦CT平掃未見異常。盆腔CT平掃提示：左側(cè)腹股溝區(qū)混雜密度影，不除外血腫。入院初步診斷：腹部閉合性損傷、急性彌漫性腹膜炎、急性顱腦損傷、頜面部皮膚挫裂傷、多處軟組織傷。入院急診請五官科行右下頜傷口清創(chuàng)縫合。我科行診斷性腹腔穿刺術(shù)(DPP)，抽出少許淡紅色渾濁滲液。立位腹部平片未見異常。盆腔及左腹股溝區(qū)彩超提示：左側(cè)腹股溝區(qū)可探及范圍約32mm×23mm混合性包塊，邊界欠清晰，內(nèi)回聲不均，可見無回聲區(qū)；右下腹腔可探及前后徑約29mm不規(guī)則液性暗區(qū)，提示腹腔積液。血常規(guī)提示：白細胞總數(shù)正常，為5.22×109/L，血小板計數(shù) 75×109/L，中性粒細胞比率82.40%。凝血分析提示：凝血酶原時間15.3s，凝血酶時間20.47s，均延長。血生化肝腎功能提示：總膽紅素24.7μmol/L、直接膽紅素 10.5μmol/L、尿素氮7.95mmol/L，均升高。其余指標正常。治療期間病人腹痛癥狀加重，住院4h后再次入放射科，復(fù)查立位腹部平片提示：兩膈下未見明顯游離氣體影，左上腹示二個氣液平，余無異常。腹部及盆腔CT平掃提示：血吸蟲性肝病可能性大，脾腫大，腹水，腸腔積氣，盆腔積液，左側(cè)腹股溝至盆腔左前壁區(qū)混雜密度灶考慮血腫可能，尚不除外部分腸腔結(jié)構(gòu)(腸系膜或其它)疝出所致。予以抗感染、補液等術(shù)前準備，于2011年11月8日23:20時在全身麻醉下剖腹探查。取下腹部正中切口，切口長約12cm，依次切開腹壁各層組織進入腹腔，見腹直肌水腫明顯、肌間見血腫。 探查腹腔見：腹腔內(nèi)污染嚴重，較多膽汁樣腹水滲出，少許食物殘渣，腸壁表面見膿苔附著，左側(cè)下腹壁近左側(cè)腹股溝韌帶見一直徑約3.0cm圓形缺損，腹壁缺損位于腹壁下動脈外側(cè)，網(wǎng)膜下移嵌頓于缺損處，部分網(wǎng)膜呈缺血壞死樣變化，距回盲部小腸約100cm處腸壁見一破口約1.5cm×1.0cm，周圍附著膿苔，破口處腸粘膜外翻，腸內(nèi)容物外溢。小腸破裂口周圍及附近無明顯縮窄環(huán)和缺血壞死樣改變。大量生理鹽水沖洗腹腔至清亮，間斷縫合修補破損小腸并漿膜化，切除壞死部分大網(wǎng)膜，腹腔內(nèi)荷包縫合關(guān)閉左下腹壁缺損，再次大量溫生理鹽水沖洗腹腔至干凈，探查肝、脾未見明顯破損，腹腔無活動性出血，放置引流管2根，分別于左右盆腔側(cè)腹壁戳孔引出，清點紗布和器械無誤后，逐層關(guān)腹。術(shù)后病人恢復(fù)順利，術(shù)后12d治愈出院。

2 討 論

腹外疝是普外科最常見的疾病之一，約占人群的1.5%，其中90%為腹股溝斜疝[1]。但是外傷性腹股溝斜疝并腸破裂臨床并不常見，且易漏診和誤診。早期診斷是提高治療效果的關(guān)鍵,小腸破裂的治療亦愈早愈好。當(dāng)腹股溝斜疝的病人有外傷史，因局部外傷及腹壓突然增加易致腸破裂，但是受傷早期常缺乏典型體征。閉合性小腸損傷后如裂口較大或穿孔較多大量腸內(nèi)容物進入腸腔會導(dǎo)致嚴重的腹膜炎，易引起醫(yī)務(wù)人員注意而較少漏診。裂口較小時可因早期腸管處于痙攣收縮狀態(tài)、腸蠕動減弱甚至消失、腸麻痹、腸破裂口粘膜外翻及大網(wǎng)膜填塞裂口，或周圍腸袢暫時粘連封閉腸破裂口，流入腹腔的腸內(nèi)容物不多而缺乏典型腹膜炎體征，此時腹穿可能為陰性。本例患者早期腹腔積液量不多，我科診斷性腹腔穿刺術(shù)也只抽出少許淡紅色渾濁滲液，臨床診斷意義不大。另外遠段小腸破裂時由于腸內(nèi)容物化學(xué)刺激性較小，癥狀體征發(fā)展較慢有可能造成診斷延遲。小腸內(nèi)氣體較少可長時間無氣體逸出，腹透或腹部平片檢查時膈下無游離氣體[2]。本例患者受傷早期甚至復(fù)查立位腹部平片均提示兩膈下未見明顯游離氣體影。因此應(yīng)詳細的詢問病史、外傷史以及體檢。一時難以確診但又疑有腹內(nèi)臟器損傷的患者，應(yīng)嚴密觀察數(shù)小時，注意生命體征變化，尤其注意觀察腹痛及壓痛部位、范圍，嚴密觀察肝濁音界的變化，移動性濁音的情況，及是否有腹脹腸鳴音減弱或消失。正確分析輔助檢查結(jié)果，不過分依賴某項檢查，腹部診斷性穿刺(DPP)、X線檢查陰性結(jié)果不能作為否定的依據(jù)。必要時短期內(nèi)反復(fù)檢查，如有疑問可行診斷性腹腔灌洗[2]。傳統(tǒng)上對閉合性腹部臟器傷的診斷技術(shù)是DPP，有學(xué)者報道DPP抽得不凝固血液0.1ml以上[3]；抽得0.5ml以上液體為陽性[4]。腹腔積液多于200ml穿刺可獲得陽性[4]。該法簡捷有效，但要求操作者結(jié)合臨床細致多方位穿刺和經(jīng)驗判斷。本例患者若手術(shù)前再次DPP，則極可能獲得陽性結(jié)果，可惜未予復(fù)查。B超以其簡便無創(chuàng)的優(yōu)勢也已成為當(dāng)前腹部創(chuàng)傷診斷、動態(tài)觀察和隨訪的主要手段。DPP及B超檢查陽性率可達90%，二者檢查的陽性率高達95.08%[5]。老年腹股溝斜疝發(fā)生腸破裂臨床表現(xiàn)不典型，老年患者機體反應(yīng)低下、機體免疫功能和抗感染能力下降，腹痛敏感性差，常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不一致的現(xiàn)象。且病情變化快，全身感染中毒癥狀較重，會迅速發(fā)生休克、多器官功能不全(MODS)危及生命[6]。因此臨床上需結(jié)合病史仔細體檢，動態(tài)DPP和B超檢查及其他輔助檢查，以便早期診斷明確，或者及早剖腹探查以明確診斷。一旦明確診斷，以急診手術(shù)為主。手術(shù)重點是腸破裂、疝和腹腔感染的處理，腸破裂的處理要放在首位。進入腹腔后要快速清除腹腔內(nèi)的糞便及膿液等，以減少毒素的吸收和避免污染切口[7]。張學(xué)志[8]對腹股溝斜疝并腸破裂術(shù)式進行了探討。第1種術(shù)式：腸破裂修補術(shù)加傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術(shù)；第2種術(shù)式：腸破裂修補術(shù)；第3種術(shù)式：腸破裂修補術(shù)加腹腔內(nèi)荷包縫扎疝囊頸口。張學(xué)志經(jīng)分析認為第3種術(shù)式是一種值得選用的術(shù)式。

本例患者采用的是第3種術(shù)式，術(shù)后結(jié)果滿意。第3種術(shù)式阻斷了疝突出的途徑，短期內(nèi)疝不會突出，避免了因行傳統(tǒng)腹股溝疝修補而導(dǎo)致傷口感染甚至手術(shù)失敗。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，保持腹腔引流管的通暢，必要時放置胃腸減壓管及肛管促進腸功能的恢復(fù)，加強營養(yǎng)支持治療[7]?；颊呖稍缙谙麓不顒樱欣谛g(shù)后機體功能的恢復(fù)，待條件許可后于2～3個月后行疝修補術(shù)，高齡或合并其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者也可不行二次手術(shù)[6]。

[1]吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1269-1282.

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.006

R656.21

A

1673-1409(2012)06-R013-02

2012-02-16

何武(1972-)，男，湖北潛江人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床腫瘤外科工作。