張永鳳

(江漢油田總醫(yī)院骨科， 湖北 潛江 433124)

1例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴糖尿病高滲昏迷患者的護理體會

張永鳳

(江漢油田總醫(yī)院骨科， 湖北 潛江 433124)

對1例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴糖尿病高滲昏迷患者，積極配合醫(yī)生搶救，密切監(jiān)測病人的病情變化，做好補液及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的護理，后期加強飲食、功能鍛煉及出院指導(dǎo)。結(jié)果患者3月后骨折愈合逐步下地行走，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

高齡；糖尿病高滲昏迷；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；護理

老年股骨骨折合并糖尿病的病人在臨床中越來越多見，主要是由于老年人骨質(zhì)退化、疏松，加之伴有糖尿病，輕度的外力作用即可導(dǎo)致骨折。骨折創(chuàng)傷刺激不僅可加重糖尿病或原有基礎(chǔ)疾病，甚至出現(xiàn)危及生命的糖尿病并發(fā)癥。高滲性非酮癥糖尿病昏迷，簡稱高滲性昏迷，病人有嚴(yán)重的高血糖、脫水及血漿滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。臨床上常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、定向障礙、昏迷等，病死率高達40%[1]。我院2010年2月收治1例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴糖尿病高滲昏迷的病人，經(jīng)及時搶救、精心護理，病人痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病 例

患者：女，74歲。因不慎摔傷致右髖部疼痛腫脹，不能行走及站立1d，于2010年2月5日送入我院。經(jīng)門診檢查后，15∶00以“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折”收入我科?；颊呱裰厩宄⒕癫?、生命體征平穩(wěn)、傷后未進食。糖尿病史4～5年，未正規(guī)治療。于15∶30出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安，瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反射存在，血壓120/80mmHg，心率110次/min，律不齊。查血糖35.5mmol/L，K+5.4ommol/L，Na+134mmol/L，Cl-84mmol/L ,Ca+2.49mmol/L。 CO2結(jié)合力13.2mmol/L，BUN 25mmol/L，肌酐254 mmol/ L，尿糖(++++)，尿酮體為(-)，白細胞11.7 mmol/L。計算有效血漿滲透壓313mosm/L。床邊心電圖示快速心房纖顫，T波改變，急查心肌酶、心梗三項正常，頭顱CT示腦萎縮。予補液、降糖、強心、糾正水電解質(zhì)平衡等搶救治療措施，第2天13∶30出現(xiàn)血壓低、尿少，在強心的基礎(chǔ)上加大補液量，患者于2月2日神志轉(zhuǎn)清楚。復(fù)查血糖12.5mmol/L，K+4.95ommol/L，Na+140mmol/L，Cl-99mmol/L,Ca+2.11mmol/L。 CO2結(jié)合力19.9mmol/L，BUN 7.2mmol/L，肌酐103mmol/L，血壓109/67mmHg，心率98次/min，為房顫率。左下肢繼續(xù)行皮牽引，仍給以補液、調(diào)整血糖、強心、維持水電解質(zhì)平衡等治療。入院1月后病情平穩(wěn)要求回家繼續(xù)行牽引治療，胰島素控制血糖，每月X線復(fù)查，3月后能扶拐不負重下床活動，至骨折愈合后逐步練習(xí)行走。

2 護理體會

2.1積極配合醫(yī)生搶救

高滲性非酮癥糖尿病昏迷病情兇險、變化快、病死率高，護理人員應(yīng)高度重視。發(fā)病后立即吸氧、導(dǎo)尿并記出入量。用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，每半小時記錄血壓、脈搏、呼吸1次，注意病人的意識、瞳孔、四肢活動情況。觀察皮膚彈性是否變差、眼球有無凹陷等脫水癥狀。糖尿病高滲性昏迷患者均有脫水并伴有高鈉低鉀等電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，所以要盡快積極補液是搶救的首要措施?？焖僭u估脫水程度，給予生理鹽水以降低血漿滲透壓。迅速建立2條靜脈通路∶1條用作補充液體，另1條遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素。根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及中末梢循環(huán)情況調(diào)整補液量及速度。記錄24h出入量，1h監(jiān)測血糖、電解質(zhì)1次。如病人煩躁不安，在床邊加護攔，給家屬充分交待病情，加強床旁看護，并隨時做好吸痰等搶救準(zhǔn)備。

2.2注意靜脈輸液過程的觀察與護理

補液要個體化，本患者脫水癥狀和低鈉不是很明顯,心功能不良，補液量按250ml/h輸入,同時給以強心、抗炎等液體輸入。輸液過程中要密切觀察有無頭痛、嘔吐等大量補液后導(dǎo)致病人出現(xiàn)腦水腫的表現(xiàn)。每組液末測血糖1次，最好血糖每小時下降3.9mmol/L～6.1 mmol/L，血糖下降過快，即使血糖值在正常值以上，也容易出現(xiàn)低血糖的表現(xiàn)。密切觀察病人有無低血糖表現(xiàn)：如惡心、心率加快、面色蒼白、饑餓感、出汗、昏迷等。本患者23∶30血糖降到14.6mmol/L時，改輸5%葡萄糖加適量胰島素，并且要注意及時補充血容量，防止引起血壓下降等血容量不足現(xiàn)象。因過多考慮本患者心功能原因，導(dǎo)致血容量補充不足，第2天13∶30出現(xiàn)血壓低、尿少，在強心的基礎(chǔ)上用低分子右旋糖酐、適當(dāng)加大輸液速度等，很快糾正血容量不足的狀態(tài)。由于滲透性利尿和胰島素應(yīng)用，血鉀可迅速下降，故應(yīng)密切觀察血鉀及尿量的變化，及時提醒醫(yī)生補鉀。

2.3重視其它重要器官的病情觀察

糖尿病合并多器官功能障礙綜合征常發(fā)生于高滲性非酮癥昏迷，發(fā)生率約為25%～90%，如不及時救治可迅速發(fā)展為多器官功能衰竭，以至死亡[2]。糖尿病高滲昏迷病人血液呈高凝狀態(tài)，可能在原有動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓。要密切注意患者有無突然出現(xiàn)意識障礙加重，偏身運動障礙，及早發(fā)現(xiàn)腦血栓形成。本例患者及早預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林，未出現(xiàn)腦梗和心梗。床邊心電監(jiān)護，隨時觀察心電變化，同時監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌受損的程度，雖有房顫律但未出現(xiàn)心力衰竭。嚴(yán)密監(jiān)測24h出入量，特別是尿量，每天監(jiān)測血氣分析，注意酸堿失衡和腎功能各項指標(biāo)的變化情況，防止出現(xiàn)腎功衰。

2.4注意基礎(chǔ)護理，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生

糖尿病人特別是老年人伴有周圍神經(jīng)病變，其感覺明顯降低，應(yīng)特別注意皮膚護理，否則極易形成壓瘡。最好讓患者臥電動氣墊床，以緩沖和減輕局部的壓力。保持床鋪平整清潔干燥，幫助患者每1～2h抬臀并按摩骶尾部、骨突處及皮膚受壓處。特別注意右下肢皮膚牽引，班班交接，對牽引受壓處用50%的紅花酒精定時按摩。每天用溫水擦洗足部，仔細檢查足部皮膚，有壓紅者，用50%紅花酒精按摩，促進血液循環(huán)，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生?；颊唛L期臥床，骨折后又不易翻身，極易合并肺部感染，每天注意開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮及溫濕度適宜，注意保暖防止感冒。

2.5預(yù)防深靜脈血栓形成

糖尿病患者因長期高血糖，使小血管平滑肌細胞增生、毛細血管基底膜增厚致糖尿病性動脈硬化，血管腔變窄，容易發(fā)生血栓形成[3]。要做好宣教，告知患者抬高患肢，使患肢保持外展中立位，且早期積極的功能鍛煉也是促進靜脈回流、預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵?；颊咭庾R不清時幫其被動活動踝關(guān)節(jié)，定時給予患肢按摩，以促進血液循環(huán)。意識清楚以后囑其每天活動患肢踝、趾關(guān)節(jié)，做股四頭肌等長收縮鍛煉，每天3～5次，20min/次。

2.6飲食護理

骨折病人需要適當(dāng)增加營養(yǎng)，而糖尿病則要限制飲食，要權(quán)衡利弊，做好病人的飲食護理。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果給予糖尿病飲食，要求病人按血糖水平控制總熱量，監(jiān)督病人定時定量進餐。告知患者飲食清淡，多吃蔬菜水果，增加蛋白質(zhì)的攝入，1月后多攝入含鈣質(zhì)的食物。

2.7出院指導(dǎo)

針對飲食及骨折牽引、功能鍛煉向患者及家屬進行宣教，讓其明確飲食治療的重要性及糖尿病飲食計算方法。教會其自測血糖、尿糖,按時服藥或注射胰島素，血糖控制不良者影響骨質(zhì)愈合。可以活動的關(guān)節(jié)盡量活動,抬高并按摩患肢,促進局部血液循環(huán)。定期進行肌肉的等長收縮以防止深靜脈血栓的形成,定期到醫(yī)院復(fù)查以了解骨折愈合情況。

3 小 結(jié)

糖尿病是骨科患者常見合并癥之一，凡骨折病人入院，特別是老年人，有必要了解病人的血糖情況，入院時即重視檢測血糖。已知有糖尿病骨折病人，應(yīng)先行快速手指血糖檢測，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病病人因骨折應(yīng)激引起糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷和低血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥。凡中老年人出現(xiàn)意識障礙伴糖尿病史，均應(yīng)考慮非酮癥高滲性昏迷的可能，盡快檢測尿酮、血糖、尿素氮、電解質(zhì)，計算血漿滲透壓，及早明確診斷并治療。

[1]謝芳.高滲性昏迷的治療與護理研究進展[J].護理研究，2009，23(7A)：1700-1703.

[2]張黎明，王黎梅.高滲性非酮癥昏迷合并多臟器功能障礙的護理[J].上海護理,2003,3(4):42-43.

[3]馬秀華.糖尿病100例健康教育[J].齊魯護理雜志，2010，16(16)：118-119.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.016

R473.6

A

1673-1409(2012)06-R033-02

2012-05-16

張永鳳(1973-)，女，湖北潛江人，主管護師，主要從事臨床護理工作。