袁龍梅

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

綜合介入法治療股骨頭缺血性壞死147例觀察與護(hù)理

袁龍梅

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

目的 ：分析總結(jié)綜合介入法治療股骨頭缺血性壞死(ANFH)的觀察與護(hù)理要點(diǎn)。 方法：對(duì)ANFH147例首先行經(jīng)動(dòng)脈介入治療，3d后行股骨頭經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)，同時(shí)行經(jīng)皮介入外置管治療，保持外引流管1周。結(jié)果：本組147例均取得滿意效果，臨床癥狀均改善，疼痛完全消失128例，明顯減輕19例；骨質(zhì)完全修復(fù)65例，不同程度的骨質(zhì)修復(fù)82例；旋股內(nèi)、外動(dòng)脈血管分支數(shù)目增多、增粗134例，無(wú)明顯改變13例。結(jié)論：綜合介入法治療AFNH簡(jiǎn)便，安全可靠，療效顯著；提出術(shù)前加強(qiáng)患者及家屬心理支持、術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、活動(dòng)情況，加強(qiáng)飲食護(hù)理及功能鍛煉，是保證成功的關(guān)鍵。

股骨頭缺血性壞死；經(jīng)動(dòng)脈介入治療；經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)；經(jīng)皮介入外置管；護(hù)理

股骨頭缺血壞死(ANFH)是臨床上常見的難治性疾病[1]，傳統(tǒng)的處理方法是手術(shù)治療，但患者痛苦大，費(fèi)用高，恢復(fù)期長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果不理想。近年來，我院采用連續(xù)性綜合介入法治療股骨頭缺血性壞死患者147例，效果較好。

1 臨床資料

1.1一般資料

經(jīng)臨床、影像檢查證實(shí)的ANFH 147例，男性94例，女性53例。年齡15～65歲，平均31.5歲。病史7月～3年所述病史中，外傷史27例，大量飲酒史58例，應(yīng)用大量激素史38例，其它不明原因24例。臨床表現(xiàn)以患髖疼痛為主125例，同時(shí)伴功能障礙45例、跛行28例、“4”字征(+)25例、Tomas征(+)21例。

1.2治療方法

采用經(jīng)動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)和經(jīng)皮介入外置管連續(xù)性綜合介入法。

1.2.1 經(jīng)動(dòng)脈介入治療 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇至對(duì)側(cè)旋股內(nèi)、旋股外及閉孔動(dòng)脈；雙側(cè)股骨頭缺血性壞死時(shí)同側(cè)旋股內(nèi)、旋股外及閉孔動(dòng)脈超選插管，采用'成大袢'技術(shù)。超選插管后依次經(jīng)導(dǎo)管共灌注藥物654-2 30mg、尿激酶60萬(wàn)單位、復(fù)方丹參注射液60ml、精制骨寧注射液10ml、低分子右旋糖酐100ml。

1.2.2 經(jīng)皮髓芯減壓治療 在經(jīng)動(dòng)脈介入治療3d后行經(jīng)皮髓心減壓術(shù)。協(xié)助患者平臥于DSA床上，用軟枕墊高患者臀部約20度，局麻下，18號(hào)骨穿針在DSA導(dǎo)向下從股骨大粗隆前外下1cm處進(jìn)針，緩慢向股骨頭壞死區(qū)方向鉆孔，直至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下骨，然后改變方向共鉆三個(gè)孔。DSA正側(cè)位觀察證實(shí)后，緩慢退出針芯，用20ML注射器抽吸出血液，降低髓內(nèi)壓力。操作過程中要隨時(shí)詢問患者感受，如患者疼痛明顯，囑患者勿緊張，讓其深呼吸，暫停操作，肌肉注射曲馬多75mg，待患者疼痛略緩解后繼續(xù)進(jìn)行。

1.2.3 經(jīng)皮介入外置管治療 在經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)骨穿針引入導(dǎo)絲，放置14G中心靜脈壓導(dǎo)管，置導(dǎo)管頭端位于股骨頭壞死區(qū)，注射造影劑10ml作骨髓靜脈第一次造影，觀察靜脈通暢情況。保留外置管1周，每天灌注5萬(wàn)單位尿激酶、4ml精制骨寧注射液、復(fù)方丹參注射液4ml、低分子右旋糖酐4ml。經(jīng)1周治療后再做第2次造影，比較靜脈通暢情況。要求治療后3個(gè)月、半年、1年各復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目為X線攝片、DSA血管造影、CT、MRI等。

1.3結(jié)果

本組147例患者中95例進(jìn)行1次綜合介入法治療,39例進(jìn)行2次綜合介入法治療，13例進(jìn)行3次綜合介入法治療。所有患者均隨訪6月～2年。治療后疼痛完全消失128例，大部分緩解和部分緩解19例，其臨床癥狀改善率100%。65例復(fù)查顯示骨質(zhì)完全修復(fù)，余82例有不同程度的骨質(zhì)修復(fù)。DSA血管隨訪顯示132例動(dòng)脈數(shù)目明顯增多，不增多15例。本組患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1經(jīng)皮動(dòng)脈介入治療護(hù)理

1)術(shù)前護(hù)理。加強(qiáng)患者心理護(hù)理，做好家屬健康教育?；颊叩呢?fù)性心理反應(yīng)與患病時(shí)間及住院時(shí)間正相關(guān)[2]，盧小菊等[3]報(bào)道，家庭成員積極參與與配合對(duì)患者遵醫(yī)行為非常重要。本組患者均需行多次介入治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用比較高，患者及家屬思想負(fù)擔(dān)較重，因此要做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，講解介入手術(shù)的術(shù)式及優(yōu)點(diǎn)，選擇合適有效的器材及藥物,堅(jiān)決杜絕高費(fèi)用器材及藥物的使用。

2)術(shù)中護(hù)理?；颊呷⊙雠P位，上肢作適當(dāng)?shù)闹w約束固定,安置好鉛護(hù)屏障。備好術(shù)中所需用的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等醫(yī)療器械及搶救藥品。時(shí)刻了解手術(shù)步驟，保證準(zhǔn)確、及時(shí)滿足手術(shù)對(duì)各種物品的需要；密切觀察患者反應(yīng)，注意有無(wú)造影劑過敏及血管痙攣癥狀，及時(shí)處理。完善術(shù)中護(hù)理記錄單。術(shù)中應(yīng)做好患者排尿排便的護(hù)理,并及時(shí)向患者家屬通報(bào)情況。本組 8例訴腹痛,肌肉注射度冷丁50mg后感疼痛緩解，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。

3)術(shù)后護(hù)理。①飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓的變化。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素且營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,促進(jìn)傷口愈合；避免甜食及奶制品；多飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，以利于造影劑排泄。②臥位護(hù)理: 術(shù)后絕對(duì)臥床休息，平臥20h，穿刺側(cè)肢體伸直、制動(dòng)24h，穿刺點(diǎn)用500～1000g砂袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處6～8h。③穿刺局部護(hù)理：傷口敷料用4～5cm寬膠布固定，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血，術(shù)后重點(diǎn)觀察穿刺側(cè)足部有無(wú)蒼白、青紫、疼痛、麻木及異樣感覺，觸摸足部皮膚溫度，每15min觀察1次。若患者主訴足部發(fā)麻，出現(xiàn)足部顏色青紫、足部腫脹，提示壓迫過緊，可適當(dāng)放松彈力繃帶，以既不出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血又不引起足部血循環(huán)障礙為宜。術(shù)后觀察穿刺側(cè)溫度、膚色、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，避免血栓的形成?？山o予局部按摩。術(shù)后3d內(nèi)保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，防止感染發(fā)生。④術(shù)后用藥護(hù)理：為預(yù)防血栓發(fā)生，保持全身的低凝狀態(tài)，術(shù)后采用靜脈輸注全身肝素化，每24h連續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖鹽水50ml+低分子肝素鈉6000U，連續(xù)5d，均采用微泵注射。設(shè)置注射速度2.0～2.5ml/h，操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，注射器及連接管每天更換，微泵使用完畢后及時(shí)進(jìn)行消毒，干燥保存[4]。⑤患肢活動(dòng)指導(dǎo)：患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)其早期進(jìn)行功能鍛煉，如床上雙下肢蹬空曲伸法及抱膝法等，以防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，進(jìn)而改善患肢關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，重塑壞死的股骨頭。術(shù)后48h臥床做功能鍛煉操，術(shù)后72h可拄拐下地不負(fù)重行走，1次/2h，每次5～15min，逐漸增加活動(dòng)量。練習(xí)行走時(shí)需有醫(yī)護(hù)陪同，指導(dǎo)其正確使用拐杖，教會(huì)患者如何人在中立位及點(diǎn)地負(fù)重[5]。訓(xùn)練時(shí)間最好選擇在9∶00～10∶00和15∶00～16∶00，此時(shí)是患者精力最好的時(shí)間，隨著患者耐力的增加逐漸增加活動(dòng)次數(shù)，延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。

2.2經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)的護(hù)理

經(jīng)動(dòng)脈擴(kuò)管溶栓介入治療后3d進(jìn)行經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)，做好術(shù)前訪視，了解患者碘過敏試驗(yàn)情況；充分尊重患者知情權(quán)，簽好手術(shù)同意書：向患者及家屬講解手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)疼痛及應(yīng)對(duì)措施，訓(xùn)練平靜呼吸，術(shù)中盡量避免咳嗽；術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)15min后繃帶加壓包扎。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6h,術(shù)后24h密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸及面部表情變化；觀察穿刺處有無(wú)滲血、腫脹、疼痛加重情況。

2.3經(jīng)皮介入外置管術(shù)的護(hù)理

在經(jīng)皮髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，行經(jīng)皮介入外置管治療，DSA透視下觀察股骨頭壞死區(qū)形態(tài)后通過穿刺針，然后置入導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針，用刀片將局部皮膚切一小口，順著導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張器，反復(fù)擴(kuò)張多次，退出擴(kuò)張器，用Seldinger技術(shù)置入外引流管內(nèi)端于股骨頭壞死區(qū)內(nèi)，盡量放置入壞死區(qū)最低處以利于引流。經(jīng)DSA掃描證實(shí)后，用1號(hào)縫線縫合固定導(dǎo)管，外置紗布包扎，接上引流袋，觀察10min，看引流管是否通暢。術(shù)畢送回病房。觀察傷口敷料有無(wú)滲血，保持干燥；妥善固定好引流管，注意引流物的顏色、量的變化，定時(shí)擠壓引流管，如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞，可置入導(dǎo)絲擴(kuò)張并用生理鹽水沖洗，反復(fù)沖洗直到通暢為止；每天用生理鹽水100ml沖洗引流管2次，一般予以低壓多次沖洗，最后注入敏感抗生素保留；每天定時(shí)更換引流袋；囑患者避免動(dòng)作幅度及呼吸動(dòng)作過大，咳嗽、深呼吸時(shí)用手保護(hù)傷口處；患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查CT股骨頭壞死區(qū)明顯縮小或者消失后拔出引流管。本組患者均于3～7d拔管。

2.4出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)后3～6個(gè)月穿醫(yī)用彈力襪，每天至少12h，晨起時(shí)穿，每晚睡覺前脫掉；忌用冷水洗腳，不宜穿過緊的衣褲和腰帶；堅(jiān)持做功能鍛煉操，不能半途而廢，也不能時(shí)斷時(shí)續(xù)。鍛煉過程中，如出現(xiàn)磨檫音，感覺輕微疼痛，為正常反應(yīng)，囑勿緊張，稍微休息會(huì)緩解，如感覺疼痛劇烈，則應(yīng)減少功能鍛煉操的數(shù)量和活動(dòng)幅度；避免負(fù)重，減少站立行走，拄拐杖活動(dòng)1～3個(gè)月；禁酒；飲食要清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，防止便秘和肥胖；口服鈣劑及維生素D膠囊2～3個(gè)月,3個(gè)月后拍片復(fù)查。

[1]金惠銘，王建枝.病理生理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2008：90-92.

[2]黃海珊，汪暉 ，李玲，等.住院患者心理應(yīng)激反應(yīng)與影響因素關(guān)系的模型構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志， 2009，24(19)：1-4.

[3]盧小菊，梁志金.門診糖尿病患者健康教育管理模式的探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(9)：83-85.

[4]于新穎，劉紅梅，姜紅.間歇泵奶在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2008，22(1B)：138-139.

[5]尚彩花.ARDS患者機(jī)械通氣中密閉式吸痰的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(9)：44-45.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.015

R473.6

A

1673-1409(2012)06-R030-03

2012-04-12

袁龍梅(1965-)，女，湖北荊州人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。