潘 偉，魏小東，李 敘，栗蘭凱，昌 其，謝 駿，王志華

我院2009年6月～2010年5月共開展電視胸腔鏡診斷和治療胸部創(chuàng)傷68例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性42例，女性26例;年齡17～73歲，平均38．4歲。致傷原因:道路交通傷46例，墜落傷15例，打擊傷2例，刀刺傷5例。其中急性血氣胸49例、血胸10例、滯留胸腔積液9例。合并連枷胸7例、心包積血2例、膈疝1例、氣管損傷1例、中度以下顱腦外傷11例、脊柱損傷5例、骨盆骨折4例。其中45例急診行胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)前均經(jīng)胸部X線片或胸部CT及肋骨三維CT證實。

2 手術(shù)方法 本組59例行雙腔管氣管插管單肺通氣，9例行單腔管氣管插管雙肺通氣。63例行健側(cè)臥位，5例行斜臥位，已行胸腔閉式引流的取胸腔閉式引流管孔為鏡孔，刀刺傷者直接取傷口處為鏡孔，其余取患側(cè)腋中線第8肋間1．1cm的操作孔。置入胸腔鏡探查胸腔情況，根據(jù)情況決定第2操作孔，乃至第3操作孔。吸盡胸腔內(nèi)積血，找到病損部位。若為肋間動脈破裂用電凝鉤電凝止血或行輔助小切口縫扎止血。肺破裂者行縫合或結(jié)扎止血，如破裂較大，無法縫合，可行切割縫合器縫合，盡可能保留有功能肺組織，不能修補則行肺段切除或肺葉切除。膈肌破裂可連續(xù)縫合膈肌。氣管損傷可延長傷口行縫合。連枷胸者根據(jù)胸腔鏡探查，給予肋骨斷端錯位明顯處行鎳肽記憶合金作重點部位內(nèi)固定。對于胸腔閉式引流術(shù)后滯留胸腔積液，吸除胸腔積液以及包裹性胸腔積液。若發(fā)現(xiàn)大血管或心臟損傷，應果斷中轉(zhuǎn)開胸處理。

3 結(jié)果 本組68例全部治愈，單操作孔操作57例，雙操作孔操作5例，輔助小切口2例，中轉(zhuǎn)開胸4例。單純血胸清除44例，血胸清除合并肺破裂修補6例，肺葉切除1例，滯留胸腔積液清除9例，肋間血管破裂止血4例，心包積血開窗引流(包括心臟破裂修補)2例，膈疝破裂修補1例，氣管損傷縫合1例，15例行肋骨骨折重點內(nèi)固定。手術(shù)順利，手術(shù)時間平均為(45．6±14．8)min，術(shù)后24～72h拔除胸腔閉式引流管，無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間平均8．2d，隨訪3個月～3年，均恢復好，疼痛均在二級以下，無并發(fā)癥。

討 論

對于血氣胸，傳統(tǒng)治療方法是首先行胸腔閉式引流，根據(jù)引流量決定下步處理。我們認為首次引流＞800ml的血胸，即便當時血流動力學穩(wěn)定，如因手術(shù)準備及麻醉花費時間，加之體位要求等因素，造成血流動力學不穩(wěn)定的，應放棄胸腔鏡手術(shù)，迅速開胸。對于傳統(tǒng)意義的進行性血胸，即引流量100～200ml/h，持續(xù)3h以上的患者，胸腔鏡手術(shù)既可以避免長時間等待造成的不必要失血，又可以避免對開胸造成巨大創(chuàng)傷的擔憂。另外，我們認為對于那些尚未達到“進行性血胸”標準，但血胸持續(xù)存在，引流量持續(xù)在300～800 ml/d，或50～100ml/h，持續(xù)3h以上的，及早行胸腔鏡手術(shù)是有益的。對于創(chuàng)傷后遲發(fā)性心包積液患者，一般提示心包積液來自心臟或心包挫傷，或表面小血管輕微挫傷，胸腔鏡手術(shù)探查既可引流又可根據(jù)情況行下步治療。對于創(chuàng)傷性氣胸患者，氣胸一般來自肺破裂傷和支氣管損傷，我們認為在引流72h后仍有漏氣的，及早胸腔鏡手術(shù)介入，可明確診斷和及時處理。

滯留血胸是胸腔鏡手術(shù)治療的一個新的領域［1］:胸腔閉式引流1周后仍有滯留者，盡早胸腔鏡下清除。我們認為如果持續(xù)胸腔閉式引流＞1周，膿胸發(fā)生率極高［2］。

探查膈肌上抬，胸部CT無法判斷由肺不張引起或膈疝引起，可經(jīng)胸腔鏡手術(shù)探查，必要時行膈疝破裂聯(lián)合縫合膈肌。

胸腔鏡手術(shù)常需雙腔插管，單肺通氣，健側(cè)臥位。但對于一些時間緊迫或無法耐受單肺通氣者，如估計胸腔鏡手術(shù)處理較為簡單，可行單腔插管，減小潮氣量提高呼吸頻率。合并骨盆骨折或其他部位損傷不能翻身健側(cè)臥位時，也可考慮斜臥位，亦可達到同樣效果。

［1］李敘，栗蘭凱，魏小東，等．外傷后積留血胸患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)26例臨床分析［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(12):1318 －1319．

［2］趙云平，蔣耀光．電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應用［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(5):469 －471．