高廣毅，顧 勤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 脾胃病科，江蘇 南京 210029)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是一種和胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理性改變和酒精性肝病存在一定的相似，但是NAFLD患者無過量飲酒史，NAFLD分為非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相關(guān)肝硬化、肝癌[1]。因?yàn)槿藗兊牟唤】碉嬍?、生活方式，以及越來越多、越來越年輕化的肥胖癥和代謝綜合征患者的出現(xiàn)，NAFLD已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國居民的身體健康，上海、廣州等地區(qū)成人發(fā)病率在15%左右[2]。積極防治脂肪肝可以對阻止慢性肝病進(jìn)展和改善預(yù)后起到十分重要的作用,中藥在治療脂肪肝尤其是非酒精性脂肪肝方面具有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)文獻(xiàn)中并無非酒精性脂肪肝的病名,但據(jù)其臨床癥狀，可劃屬“積證”“脅痛”范疇，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和病理性質(zhì)可屬“痰濁”“瘀證”等范疇[3]。潘豐滿等[4]認(rèn)為飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞逸過度及他病失治轉(zhuǎn)變是引起脂肪肝的主要原因。肝脾腎三臟氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致脾虛而濕盛內(nèi)停、肝郁氣滯成瘀、腎氣虛弱而清濁不分；而肝陰不足、他臟病變失治也是其主要的病機(jī)。吳茂林[5]認(rèn)為，脂肪肝形成的病理基礎(chǔ)是肝脾不調(diào)，而痰濕、瘀血相互膠著，則是脂肪肝的重要病理產(chǎn)物。郭子光[6]認(rèn)為腎氣虧虛，清濁不分，精血不生，使痰濕、瘀血蓄積于肝，形成脂肪肝。綜上所述，雖然眾醫(yī)家在病因病機(jī)的認(rèn)識上各有側(cè)重，但都認(rèn)可其病位在肝脾腎，因?yàn)闈褡?、熱蘊(yùn)、痰凝、氣滯、血瘀、食積等，致肝失條達(dá)，氣血不暢所致。由此可見本病在臨床上多因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互阻肝臟脈絡(luò)而形成。

2 治療方法

2.1 辨證分型論治 韓加強(qiáng)等[7]將本病分為3型：肝郁脾虛型，治法疏肝健脾理氣，方藥柴胡疏肝散合四君子湯加減；痰濕內(nèi)積型，治以化痰燥濕，以導(dǎo)痰湯合澤瀉湯為基本方；痰瘀交阻型，治法化痰祛瘀，方藥導(dǎo)痰湯合活絡(luò)效靈丹、失笑散加減。李軍[8]強(qiáng)調(diào)治療本病宜滌痰活血化瘀，紫丹參、姜半夏、六神曲、山楂、水蛭、草決明為基礎(chǔ)方，辨證分4型:肝氣郁結(jié)、痰瘀互阻型，以疏肝理氣、祛痰化瘀為法，滌痰化瘀方合柴胡疏肝散；肝郁脾虛、痰瘀阻滯型，養(yǎng)肝健脾、活血化瘀，滌痰化瘀方與逍遙散化裁，氣虛甚者可選用靈芝、黨參、山藥；肝熱內(nèi)盛、痰瘀互阻型，以滌痰化瘀方佐以清肝，可酌情選用梔子、菊花、膽南星等；肝腎陰虛、痰濕內(nèi)停型，滌痰化瘀方合一貫煎加減。韓樹穎[9]辨證分5型：1)肝氣郁滯型，治以疏肝通絡(luò)、理氣化瘀法，方選柴胡疏肝散、香砂六君湯合失笑散加減。2)濕熱內(nèi)盛型，治以疏肝清熱、健脾利濕，方選柴平湯、二陳湯合五苓散加減。3)氣滯血瘀型，治以養(yǎng)血活血、柔肝通絡(luò)，方選血府逐瘀湯合失笑散、一貫煎、養(yǎng)肝湯加減治療。4)肝陰不足型，治以補(bǔ)益肝腎，佐以活血化瘀通絡(luò)，方選六味地黃丸合一貫煎加減。5)脾腎兩虛、濁瘀互阻于肝型，治以溫補(bǔ)脾腎，柔肝疏肝化瘀，方選實(shí)脾飲、真武湯、濟(jì)生腎氣丸加減。楊晉原[10]將本病分5型。肝郁脾虛型,予疏肝健脾，柴胡疏肝散加味；濕熱痰濁型，予清熱利濕解毒，甘露消毒丹加味；痰濕內(nèi)阻型，予清膽化濕和胃，治以溫膽湯合二陳湯化裁；氣滯血瘀型，以理氣活血化瘀為主、佐以通絡(luò)，血府逐瘀湯加減；肝腎陰虛型，治則以補(bǔ)益肝腎、柔肝通絡(luò)，予補(bǔ)肝散合一貫煎為基本方。

2.2 專病專方治療 韋全華等[11]用自擬消瘀降脂湯(生大黃、鱉甲、丹參、僵蠶、炙大黃、山楂、柴胡、當(dāng)歸、白芍、何首烏、澤瀉、延胡索),對兼脾虛者，方中去生大黃加淮山藥，氣虛可加生黃芪、靈芝等藥，而以血瘀為主者可加紅花、三棱，轉(zhuǎn)氨酶升高者酌加垂盆草、野菊花、田基黃等藥。臨床以本方共治療205例,總有效率72.4%。楊智海等[12]用神農(nóng)肝脂寧丸(何首烏、虎杖、絞股藍(lán)、決明子、丹參、荷葉)治療56例,經(jīng)3個(gè)療程后復(fù)查肝功能、血脂血清指標(biāo)及肝臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)，治療組與對照組比較(P<0.01)。方杰等[13]治療該病，用參苓白術(shù)散作為基本方加減，臨床治療36例，對照組20例，給予患者多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))膠囊按量口服,經(jīng)2個(gè)月療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)：治療組治愈20例，好轉(zhuǎn)13例，無效3例，總有效率92%；而對照組中治愈7例，好轉(zhuǎn)8例，無效5例,總有效率75%。祝峻峰等[14]以自擬消脂湯(桑寄生、貝母、炒枳殼、白芥子、澤瀉、郁金、炒赤芍、草決明、丹參、何首烏、巴戟天)治療本病68例,脾虛加蒼術(shù)、白術(shù)，濕熱加梔子，肝功能異常可加垂盆草、田基黃,總有效率97%。楊晉原[15]用自擬活血消脂益肝湯加減(醋柴胡、全當(dāng)歸、丹參、生山楂、何首烏、炒赤芍、郁金、澤瀉、雞內(nèi)金)治療本病，隨證加減，共49例,總有效率93.9%。趙曉琴等[16]用排毒降脂膠囊(白術(shù)、大黃、澤瀉、丹參、山楂、生何首烏)治療NAFLD 69例,并設(shè)對照組43例用東寶肝泰治療，1個(gè)療程為3個(gè)月。療程結(jié)束后對比發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率為88.4%，并證明該藥可幫助降低血脂、改善肝功能。馮蓉[17]擬活血降脂調(diào)肝湯治療39例，對照組設(shè)為21例，以脂必妥片口服治療，療程結(jié)束后結(jié)果顯示:治療組顯效9例，有效28例，無效2例，總有效率94.19%；對照組顯效2例，有效13例，無效6例，總有效率71.14%，治療組療效高于對照組。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 單味藥研究 經(jīng)過現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[18]，有很多單味中藥有較好的防治脂肪肝的作用，如柴胡、丹參、山楂、片姜黃、澤瀉、黃芩、絞股藍(lán)、葛花、虎杖、何首烏、大蒜、枸杞子等。譚德安等[19]通過建立NAFLD大鼠模型，研究了姜黃素對大鼠NAFLD產(chǎn)生的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)姜黃素可能通過抑制JNK酶的活性，進(jìn)而治療大鼠NAFLD。王俊萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，丹參可以使肝臟線粒體內(nèi)的還原型谷胱甘肽水平提高，同時(shí)可減少血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，保護(hù)肝細(xì)胞。何首烏富含卵磷脂，可促進(jìn)肝糖原生成，加強(qiáng)對肝臟的保護(hù)。宋士軍等[21]發(fā)現(xiàn)何首烏可明顯降低高脂大鼠血清三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)水平。林秋實(shí)等[22]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)山楂及其所含物質(zhì)山楂黃酮可以降低肝臟和血清中的丙二醛(MDA)含量，增強(qiáng)紅細(xì)胞、肝臟超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)的活性，通過提高抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化物,預(yù)防脂質(zhì)代謝紊亂。江慶瀾等[23]通過運(yùn)用RTqPCR方法,研究了虎杖提取液對NAFLD大鼠腫瘤壞死因子α基因表達(dá)的干預(yù)效果。通過實(shí)驗(yàn)表明虎杖在調(diào)節(jié)糖脂代謝和抑制肝細(xì)胞脂肪變性有效，虎杖提取液可降低實(shí)驗(yàn)NAFLD大鼠脂肪組織的TNFα mRNA水平,也可以降低大鼠肝組織三酰甘油、總膽固醇和葡萄糖的含量。

3.2 復(fù)方藥研究 李紅山等[24]通過實(shí)驗(yàn)觀察祛瘀化濕方對脂聯(lián)素—游離脂肪酸代謝路徑的影響。實(shí)驗(yàn)經(jīng)制備大鼠脂肪肝模型，隨機(jī)分組并給予不同劑量祛濕化瘀方灌胃用藥2周后，觀察實(shí)驗(yàn)前后及實(shí)驗(yàn)各組的生化指標(biāo)改變情況，結(jié)果顯示:祛濕化瘀方可通過提高血清脂聯(lián)素水平，改善低脂聯(lián)素血癥，影響ADP-FFA代謝路徑治療大鼠脂肪肝。楊欽河等[25]通過實(shí)驗(yàn)研究了降脂寧肝膠囊對大鼠脂肪肝的治療作用。實(shí)驗(yàn)將普通級SD大鼠隨機(jī)分為降脂寧肝膠囊高、中、低劑量組、東寶肝泰組、自然恢復(fù)組、模型組和正常組等7組，灌胃給藥4周后，通過對比相關(guān)數(shù)據(jù)，得出結(jié)論:降脂寧肝膠囊可防治大鼠脂肪肝，其機(jī)制可能與降低血脂及抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。馬贊頌等[26]通過將SD大鼠NAFLD模型隨機(jī)分組為辛伐他汀組、東寶肝泰組、中藥低劑量組、中藥中劑量組、中藥高劑量組和模型對照組。研究降脂顆粒對NAFLD大鼠模型肝臟脂質(zhì)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降脂顆粒能明顯降低NAFLD大鼠模型肝脂(TG、TC)，并具有保肝護(hù)肝的作用。陳高峰等[27]通過實(shí)驗(yàn)觀察丹澤降脂方對模型大鼠NAFLD的干預(yù)作用。模型組和防治組大鼠給予高膽固醇、高脂肪飲食飼養(yǎng)8周造NAFLD模型，防治組在飼喂高膽固醇、高脂肪飲食同時(shí)給予丹澤降脂方治療。療程8周結(jié)束后，處死大鼠，檢測標(biāo)本ALT、AST、TBil、ALP、GGT，肝組織TG和血清TC含量，對肝臟組織進(jìn)行HE染色、油紅O染色，通過染色幫助觀察病理改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn):丹澤降脂方可以降低模型大鼠的肝內(nèi)脂肪沉積，改善肝細(xì)胞脂肪性病變，并可減輕模型大鼠的體質(zhì)量和肝濕重。結(jié)論：丹澤降脂方能夠有效防治NAFLD。郭留芹等[28]研究柴胡、丹參復(fù)方治療大鼠NAFLD，結(jié)論：柴胡、丹參復(fù)方可降低非酒精性脂肪肝大鼠肝臟內(nèi)三酰甘油儲存、減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而改善肝細(xì)胞脂肪變性及炎癥程度。

4 結(jié)語

目前，中醫(yī)藥在防治脂肪肝方面的療效已經(jīng)在很多臨床治療中得到體現(xiàn)，但是在臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面仍然有很多問題需要解決：1)缺乏對病因病機(jī)及證候的深入系統(tǒng)研究。2)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，不利于推廣應(yīng)用。3)治療方劑復(fù)雜混亂不利于推廣使用，尚需進(jìn)一步完善和規(guī)范化。4)當(dāng)今許多研究尚停留在藥物對肝臟的一些基本生化指標(biāo)上，對于具體的機(jī)制和藥理環(huán)節(jié)還處于相對初步的階段，若是能將更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行到分子生物學(xué)的水平，對于中藥在脂肪肝治療上會有更進(jìn)一步的說明作用。5)許多藥物實(shí)驗(yàn)選擇以動物實(shí)驗(yàn)為主，將中藥給予大鼠等動物，大鼠等動物的肝臟功能與人類的是否完全等同，還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)，而目前越來越多的中藥被發(fā)現(xiàn)有損傷肝功能的作用，在臨床和進(jìn)行藥理實(shí)驗(yàn)時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)觀察中藥的副作用和安全性。6)本病文獻(xiàn)報(bào)道病例樣本小、遠(yuǎn)期療效觀察少，尤其缺乏大樣本長期追蹤觀察，故應(yīng)在嚴(yán)格隨機(jī)雙盲對照下進(jìn)行前瞻性臨床研究，使其具有可重復(fù)性。如果能通過建立符合中醫(yī)證型的NAFLD的動物模型，進(jìn)行中藥專方專藥治療的同時(shí)，嘗試將實(shí)驗(yàn)進(jìn)行到分子生物學(xué)的水平，結(jié)合肝臟功能的生化指標(biāo)和一些影響檢查，闡明NAFLD的解剖和病理特點(diǎn)、論證中醫(yī)中藥的療效機(jī)制,將能在中醫(yī)藥防治NAFLD方面有一些新的突破和進(jìn)展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中國肝臟病雜志(電子版),2010,2(4):43-48.

[2]Fan JG,Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China[J].J Hepatol,2009,50(1):204-210.

[3]吳茂林.脂肪肝中醫(yī)病機(jī)及論治思路淺探[J].河北中醫(yī),2007,29(6):515-516.

[4]潘豐滿,楊欽河,沈英森.脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)探討[J].陜西中醫(yī),2004,25(9):823-825.

[5]吳茂林.脂肪肝中醫(yī)病機(jī)及論治思路淺探[J].河北中醫(yī),2007,29(6):515-516.

[6]郭子光.現(xiàn)代中醫(yī)治療學(xué)[M].2版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2002:203-204.

[7]韓加強(qiáng),孟慶敏.脂肪肝的辨證論治[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2007,18(2):62.

[8]周琪,劉鑒,李軍.李軍教授從痰瘀論治脂肪肝臨床經(jīng)驗(yàn)探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(1):15.

[9]韓樹穎.疏肝化瘀為主治療脂肪肝[J].山西中醫(yī),2008,24(10):61.

[10]楊晉原.脂肪肝中醫(yī)辨治五法[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,7(1):44-45.

[11]韋全華,張迅.消瘀降脂治療脂肪肝205例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2004,38(3):12-13.

[12]楊智海,雷陵,黃學(xué)軍.神農(nóng)肝脂寧丸治療非酒精性脂肪肝臨床分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2009,25(1):1-2.

[13]方杰,王文文.參芩白術(shù)散加味治療脂肪肝療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(24):3368.

[14]祝峻峰,李衛(wèi)山.消脂湯治療脂肪肝68例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2001,11(2):109.

[15]楊晉原.活血消脂益肝湯治療脂肪肝[J].山西中醫(yī),2008,24(2):57.

[16]趙曉琴,張霖.排毒降脂膠囊治療非酒精性脂肪肝臨床觀察[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2007,18(2):474-475.

[17]馮蓉.活血降脂調(diào)肝湯治療脂肪肝39例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2006,24(12):61-62.

[18]范建高,曾民濤.脂肪肝[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:249-253.

[19]譚德安,府偉靈,周智廣.姜黃素治療大鼠非酒精性脂肪肝病的實(shí)驗(yàn)研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(16):1626.

[20]王俊萍,葉紅軍,杜意平,等.丹參抗酒精性肝損傷作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,6(3):19-20.

[21]宋士軍,李芳芳,尹智瑋,等.何首烏對實(shí)驗(yàn)性高脂血癥作用的研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,18(4):27-28.

[22]林秋實(shí),陳吉棣.山楂及山楂黃酮預(yù)防大鼠脂質(zhì)代謝紊亂的分子機(jī)制研究[J].營養(yǎng)學(xué)報(bào),2000,22(2):131-136.

[23]江慶瀾,李瑜元,潘錦瑤,等.虎杖提取液對非酒精性脂肪肝大鼠腫瘤壞死因子α基因表達(dá)的影響[J].中藥材,2005,28(10):917.

[24]李紅山,馮琴,許麗莉.祛濕化瘀方對脂肪肝大鼠脂聯(lián)素—游離脂肪酸代謝路徑的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2009,7(6):546-551.

[25]楊欽河,楊環(huán)文,謝芳,等.降脂寧肝膠囊治療大鼠脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(9):1420-1422.

[26]馬贊頌,柳濤,鄭培永,等.降脂顆粒對非酒精性脂肪肝大鼠肝臟脂質(zhì)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(5):942-944.

[27]陳高峰,成揚(yáng),周揚(yáng),等.丹澤降脂方防治大鼠非酒精性脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2007,17(4):214-216,259.

[28]郭留芹,姜春萌,王朝暉.柴胡、丹參復(fù)方對非酒精性脂肪肝大鼠的干預(yù)[J].中國臨床康復(fù),2006,10(15):114-117,193.