高改英，王 麗，趙彥民，李文靜，劉敬波

(晉州市中醫(yī)院 內(nèi)二科，河北 晉州 052260)

糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)組織破壞，輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝(高危足)；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是致殘、致死主要原因[1]。糖尿病足部潰瘍感染是臨床常見的并發(fā)證之一，很多患者常規(guī)換藥久治不愈，我院自2008年成立糖尿病?？埔詠恚兄仆庥弥兴幐鄤┗钅w膏應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療，療效很好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共入選20例患者，足潰瘍時間6個月以上，經(jīng)過常規(guī)換藥治療不愈。其中男8例，女12例，年齡60～75歲，平均67歲，糖尿病史10～20年，平均15年。每個患者均測量踝肱指數(shù)，采用英國亨特萊多普勒超聲血流診斷儀測量。其中，踝肱指數(shù)小于0.9的患者有15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷符合1999年WHO推薦糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病足患者符合Wagner分級：0級：有發(fā)生潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面有潰瘍無感染；2級：較深的潰瘍合并有軟組織炎無膿腫或骨感染；3級：深度感染伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽(趾、跟)：5級：全足壞疽。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納人標(biāo)準(zhǔn)：1)糖尿病病史10年以上，均為Ⅱ型糖尿??；2)入組患者選取糖尿病足Wagner分級符合1～3級標(biāo)準(zhǔn)者，但合并骨組織病變者除外；3)創(chuàng)口面積最大不超過6 cm×6 cm，最小不低于1.0 cm×1.0 cm；4)有糖尿病其他并發(fā)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)行血管旁路移植及截肢術(shù)者；2)不合作或不能堅(jiān)持連續(xù)治療者；3)血壓不能控制在160/100 mmHg以下者；4)有活動性出血者；5)踝肱指數(shù)小于0.5者。

2 治療方法

2.1 藥物制法

2.1.1 藥物組成 黃芪20 g，桂枝6 g，白芷15 g，黃連15 g，黃柏15 g，白及10 g，黃蠟60 g，乳香15 g(研極細(xì)末)，血竭10 g(研極細(xì)末)，明礬15 g(研極細(xì)末),麻油600 g。

2.1.2 活膚膏制法 將麻油置鍋中，按以上比例投入黃芪、桂枝、白芷、黃連、黃柏、白及飲片，浸泡24 h以上，隨后開始加熱，待油近沸騰時改用文火，保持油處于微沸狀態(tài)，以便于提取藥物的有效成分，此步約需2 h，去藥渣后取出藥油，用紗布包裹黃蠟至油鍋中,待黃蠟溶解后去紗布，將藥油放置40～50 ℃，把乳香、血竭、明礬的細(xì)粉(過100目篩)兌入油膏中，攪拌均勻，冷卻，備用。

2.2 使用方法 1)基礎(chǔ)治療 應(yīng)用西藥包括胰島素及口服藥物控制血糖，堅(jiān)持糖尿病飲食，調(diào)脂、抗血小板。常規(guī)靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素及改善循環(huán)藥物(丹參、脈絡(luò)寧等)，并前列地爾10 μg靜注,日1次，共2周。2周后加用通心絡(luò)膠囊。對壞死組織采取蠶食法逐漸清除，有膿腫者切開引流，注意保護(hù)肌腱和韌帶。2)第一次使用活膚膏前，對傷口應(yīng)用雙氧水繼用生理鹽水沖洗，去掉腐爛浮起的易脫落壞死組織，0.05%碘伏沖凈后無菌紗布將水吸干，涂以上述中藥，厚如錢幣，范圍大于周圍組織發(fā)紅變色區(qū)域，伴有潛行或坑道的傷口可用中藥紗條填塞，外面覆蓋無菌紗布。以后換藥不必每次沖洗，只需拭掉舊藥膏及脫落壞死組織，涂抹上新藥膏。清創(chuàng)不要太過，隔日換藥1次，病人熟悉后可自行換藥。直至痊愈。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面全部愈合，無痂下積膿等假性愈合現(xiàn)象；顯效：創(chuàng)面面積縮小范圍>75%，無膿性分泌物，肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；有效：創(chuàng)面面積縮小范圍>25%；無膿性分泌物或膿性分泌物明顯減少，肉芽組織色紅；無效：創(chuàng)面面積縮小范圍<25%，創(chuàng)面膿性分泌物無明顯減少，肉芽組織色暗，創(chuàng)面無明顯縮小趨勢。

3.2 治療結(jié)果 經(jīng)過3個月的換藥治療，20例中，治愈18例，有效2例，總治愈率90%。最早痊愈患者用時57 d，傷口愈合良好，無疤痕。

4 討論

目前國際上推崇濕性愈合的理念，傷口保濕有助于加快傷口愈合這一全新的愈合理論自1962年由Winter發(fā)現(xiàn)后，引發(fā)了全球性的濕性傷口敷料的生產(chǎn)和使用。傷口保濕具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；2)有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解，促進(jìn)組織的自溶性清創(chuàng)，避免換藥時健康組織二次損傷，減少疼痛；3)促進(jìn)多種生長因子的釋放，保持創(chuàng)面恒溫恒濕，利于組織生長，有效保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛；4)保濕傷口不結(jié)痂，減少疤痕形成[3]?；钅w膏符合濕性愈合的理念，以麻油為基質(zhì)，將創(chuàng)面與空氣隔絕，有效保濕，并且有自溶清創(chuàng)的作用，不用大幅度的機(jī)械清創(chuàng)，觀察證明有活膚膏換藥的傷口恢復(fù)好，平復(fù)不留疤痕。

中醫(yī)認(rèn)為，潰瘍形成的主要病機(jī)是氣滯血瘀、瘀久化熱、熱勝肉腐、濕邪壅滯，人體正氣強(qiáng)弱與潰瘍的預(yù)后也有密切關(guān)系?；钅w膏中黃芪補(bǔ)益氣血而托毒排膿；黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，善治癰腫疔毒，瘡瘍腫毒；佐以桂枝溫通經(jīng)脈以散寒凝血滯以防寒涼太過；白及消腫生肌斂瘡；乳香活血止痛，消腫生??；血竭外用有止血生肌斂瘡作用；白芷燥濕消腫排膿以對潰瘍膿水流漓，濕濁浸淫；白礬解毒殺蟲，燥濕止癢；黃蠟又名蜂蠟，能解毒生肌，止痢，止血，定痛，古代用來治創(chuàng)傷金瘡[4]，能起到賦形劑輔助成膏作用；香油生肌長肉、止痛、消癰腫、補(bǔ)皮裂。諸藥合用，使瘀、熱、濕得清，腐肉得去，新肉漸生，潰瘍得以平復(fù)。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:777.

[2]糖尿病WHO評定委員會.糖尿病的診斷與分型[J].中國糖尿病雜志,2000,8(1):58-61.

[3]梁明娟,林瑞燕,麥梨芳,等.濕性愈合理論在糖尿病足傷口處理中的實(shí)踐[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2010,10(5):383.

[4]明·李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:1440-2222.